早期目標導向型鎮靜策略對重癥機械通氣患者譫妄發生率及鎮靜效果的影響

琚 咪, 陳志林, 汪 陽, 何直蔚

(1. 海南省腫瘤醫院 重癥醫學科, 海南 海口, 570312;2. 海南醫學院第一附屬醫院 重癥醫學科, 海南 海口, 570102)

臨床研究[1]顯示，多數患者的鎮靜水平達不到理想狀態，超50%的患者存在鎮靜程度過深。美國重癥醫學會2013年發布的重癥醫學科(ICU)成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南(IPAD)中建議臨床醫生將患者維持在淺鎮靜狀態，并對患者淺鎮靜狀態進行了描述，即患者在鎮靜過程中能夠被喚醒，能夠按照指令完成睜眼、伸舌、握拳等簡單動作[2]。淺鎮靜策略具有諸多優點，能夠減輕對患者呼吸系統、循環系統的抑制，增強患者的應激反應能力，減少過度醫療等[3]。早期目標導向型鎮靜策略(EGDS)是在患者鎮靜過程中將淺鎮靜設定為目標導向，維持患者躁動-鎮靜評分在-2～0分，通過實施程序式鎮靜策略，可減輕鎮靜藥物劑量過大造成的不良影響，而且護理人員在鎮靜過程中也可發揮積極的引導作用[3]。研究[4]顯示, EGDS能夠以最小的鎮靜劑量獲得較為理想的鎮靜狀態，從而實現精準醫療。本研究觀察EGDS應用于ICU 機械通氣患者中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年7月在ICU住院治療的200例患者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組100例。觀察組男65例，女35例，平均年齡(45.85±4.25)歲; 學歷為小學20例，初中、高中或中專45例，本科35例; 婚姻狀況為未婚15例，已婚85例; 有吸煙史者55例，無吸煙史者45例; 有長期飲酒史者47例，無長期飲酒史者53例。對照組男62例，女38例，平均年齡(46.83±5.15)歲; 學歷為小學23例，初中、高中或中專46例，本科31例; 婚姻狀況為未婚14例，已婚86例; 有吸煙史者48例，無吸煙史者52例; 有長期飲酒史者45例，無長期飲酒史者55例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 年齡>18歲者; ② 在ICU治療且12 h內行氣管插管者; ③ 住院期間行機械通氣輔助治療且通氣時間>48 h者。排除標準: ① 合并有肝衰竭、嚴重呼吸窘迫綜合征、精神疾病的患者; ② 需要體外儀器支持生命的重癥患者; ③ 了解本研究過程后拒絕參與者。

1.2 干預方法

對照組采用標準化鎮靜策略: ① 鎮痛。為達到充分鎮痛的目的，需要按規定使用阿片類藥物，其中芬太尼劑量為0.5～1.0 μg/(kg·h)。采用ICU患者疼痛觀察工具(CPOT)評估鎮痛程度，總分為0～4分，得分越高提示疼痛程度越嚴重。② 鎮靜。按照醫學指南使用鎮靜藥物，鎮靜藥物主要有咪達唑侖注射液、丙泊酚注射液，其中咪達唑侖注射液劑量控制在0.05～0.10 mg/(kg·h), 丙泊酚注射液劑量控制在1.2～3.0 mg/(kg·h)。采用Richmond躁動-鎮靜評分量表(RASS)評估鎮靜程度，總分為-5～4分，其中-2～1分提示鎮靜程度較好。③ 調整。按照IPAD指南的要求，每4 h評估1次患者的鎮靜、鎮痛評分，根據評分調整藥物劑量。

觀察組采用EGDS，具體干預措施有: ① 成立干預小組。干預小組主要由1名ICU護士長、1名ICU主治醫生和4名ICU主管護士組成。護士長主要負責干預過程的總體把控、協調管理、質量控制等，4名主管護師在護士長指導下對患者實施干預，主治醫師負責醫囑調整、病情診治。所有干預人員均為本科以上學歷、中級以上職稱。干預前，護士長組織干預小組所有成員接受EGDS干預教育培訓及考核，考核通過后才能加入干預組。② EGDS干預措施。首先，護士遵醫囑對患者充分鎮痛，鎮痛藥物選擇酒石酸布托啡諾，給藥方式為靜脈滴注，采用CPOT評估鎮痛程度，將鎮痛評分控制在0～4分; 其次，鎮靜選擇右美托咪定，將靜脈泵入的速度控制在1.0 μg/(kg·h); 最后，由ICU主治醫師、專科護士共同組建鎮靜小組，護士遵醫囑并結合EGDS鎮靜目標隨時評估鎮靜深度，評估工具為RASS, 每4 h評估1次。根據RASS評分調整鎮靜劑量，若RASS>2分，則增加丙泊酚和咪達唑侖劑量，丙泊酚靜脈泵入速度控制在0.5～3.0 mg/(kg·h), 咪達唑侖靜脈泵入的速度控制在0.04～0.20 mg/(kg·h); 若RASS<-3分，則每0.5 h調整右美托咪定劑量，每次減少0.2 μg/(kg·h), 將RASS評分控制在-2～0分。

1.3 評價方法

干預小組成員負責評估患者鎮靜程度，其中RASS評分為-2～1分為淺鎮靜, RASS評分為-5～-3分為深鎮靜。淺鎮靜率=淺鎮靜例數/總例數×100%, 譫妄發生率=譫妄例數/總例數×100%。記錄患者機械通氣時間(采取呼吸機輔助通氣的總時間)、住院時間(患者入住ICU的總時間)、咪達唑侖人均總劑量。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者鎮靜效果比較

觀察組干預后淺鎮靜率為56.00%, 高于對照組的37.00%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者鎮靜效果比較[n(%)]

2.2 2組患者機械通氣時間、住院時間及譫妄發生率比較

觀察組機械通氣時間、住院時間、譫妄發生率依次為(7.68±3.31) h、(10.17±3.88) d、14.00%, 短于或低于對照組的(11.72±3.63) h、(19.21±4.05) d、35.00%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者機械通氣時間、住院時間及譫妄發生率比較

2.3 2組患者咪達唑侖人均總劑量比較

觀察組咪達唑侖人均總劑量為(2.55±1.46) mg, 低于對照組的(8.27±2.05) mg, 差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

機械通氣患者往往存在較強的應激反應，為降低患者自身疼痛和焦慮感，減少機體氧耗，通常會對機械通氣患者實施常規鎮靜、鎮痛治療[5], 而臨床鎮靜過程中常出現鎮靜過度或鎮靜不足的情況[6]。研究[7-8]指出，實施EGDS可實現鎮靜效益最大化并降低鎮靜風險。EDGS策略強調以最小的鎮靜劑量達到最優的鎮靜效果，具體措施包括制訂合理的鎮痛和鎮靜目標，以患者實際情況隨時調整鎮靜劑量[9], 在12 h內進行充分鎮痛，采用非苯二氮卓類基礎鎮靜藥物，以淺鎮靜為目標導向進行患者鎮靜調控等[10]。

研究[11]表明，機械通氣患者常出現鎮靜過深、鎮靜劑量偏大的情況。國外相關研究[12]發現，機械通氣患者48 h過度鎮靜比率超過50%, 因此適度鎮靜就顯得尤為重要。機械通氣患者應當實施淺鎮靜，使患者能夠被適度喚醒[13]。EGDS以使患者達到淺鎮靜為調控目標，盡早實施早期淺鎮靜，實時評估患者鎮靜深度，調整鎮靜藥物劑量[14]。本研究中, ICU機械通氣患者使用的鎮靜類藥物主要有丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定等，這3種藥物均存在呼吸抑制、睡眠紊亂、循環抑制等不良反應[15-16]。臨床研究[17]表明，降低鎮靜藥使用劑量，將淺鎮靜作為持續調控的目標并進行早期目標導向，可減輕鎮靜藥物對機體的損傷。本研究結果顯示，觀察組淺鎮靜率顯著高于對照組，其原因可能是EDGS策略針對患者調整了鎮靜藥物使用劑量或更換藥物的種類，既確保了患者鎮靜效果的充分，又降低了鎮靜藥物的劑量，這對降低患者的不良反應發生率具有重要的意義。相關研究[18]發現，機械通氣患者呼吸系統、循環系統受到抑制是導致譫妄的重要原因。本研究中，觀察組患者譫妄發生率、機械通氣時間、住院時間均顯著低于、短于對照組，提示EGDS可使患者持續保持淺鎮靜狀態，增強機械通氣患者鎮靜過程中對外界的反應能力，縮短患者住院治療時間，促進患者早日康復。

綜上所述, EGDS可以促進患者維持淺鎮靜狀態，減少鎮靜藥物使用劑量，降低機械通氣患者譫妄發生率，縮短患者機械通氣時間和住院時間。