碎裂QRS波聯合全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分對急性非ST段抬高型心肌梗死患者短期心源性死亡事件的預測價值

王 健, 袁康正, 李桃勇, 廖清池, 戴 莉

(1. 揚州大學醫學院附屬泰州市人民醫院 心血管內科, 江蘇 泰州, 225300;2. 揚州大學醫學院附屬蘇北人民醫院 心血管內科, 江蘇 揚州, 225001)

目前，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者臨床風險預測模型主要包括全球急性冠狀動脈事件注冊危險(GRACE)評分系統、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)評分系統等[1], 其中GRACE評分系統風險預測能力優于其他評分系統[1-2]。入院時GRACE評分主要被用來預測NSTEACS患者院內及短期的心源性死亡以及再梗死事件[3-4]。目前GRACE評分系統僅納入了與預后相關的心電圖ST段變化，仍有其他心電圖改變與預后相關而未被納入評分系統。心電圖12導聯碎裂QRS波(fQRS)被認為與心肌缺血、梗死、瘢痕以及心肌纖維化導致的心室心肌局部傳導異常，室性心律失常和心源性死亡有關[5-6]。fQRS波的定義為常規十二導聯心電圖對應于某個冠狀動脈供血區域有≥2個導聯上出現各種形式的RSR′波形(包括其變異形式)，各種形式的RSR′波形包括QRS波群中出現≥1個R′波、S波存在切跡, QRS波時限<120 ms, 排除典型的束支傳導阻滯，無論是否有病理性Q波[7]。研究[8]認為，急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者中, fQRS波是心源性猝死的獨立預測因子, fQRS波在ACS風險分層中有附加作用。本研究探討入院時fQRS波聯合GRACE評分對NSTEMI患者住院期間和6個月內心源性死亡事件的預測價值，以幫助臨床醫生早期識別高危NSTEMI患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年6月1日—2020年5月31蘇北人民醫院心血管內科422例NSTEMI患者納入本研究，排除心電圖資料在住院病歷系統中無法檢索者(48例)和腎功能不全及尿毒癥者(14例)、有心臟起搏器者(2例)、合并嚴重感染者(3例)、心臟瓣膜病者(4例)、惡性腫瘤者(6例)和右位心臟患者(1例)，最終納入344例患者，其中男246例，年齡67(57, 74)歲。根據入院時納入患者心電圖有無fQRS波將患者分為fQRS波組(n=145)、無fQRS波組(n=199)。納入標準: ① 診斷明確的NSTEMI患者; ② 臨床資料完整者。排除標準: ① 急性ST段抬高型心肌梗死、不穩定型心絞痛、冠狀動脈夾層、變異型心絞痛、X綜合征患者; ② 存在任何形式的束支傳導阻滯、室性心律失常、心電圖干擾較大及判斷分歧較大者; ③ 起搏器植入患者; ④ 合并急慢性嚴重感染性疾病者; ⑤ 嚴重肝、腎功能不全者; ⑥合并惡性腫瘤患者; ⑦ 服用影響血常規藥物者; ⑧ 近期接受重大外科手術或創傷者; ⑨ 對含碘造影劑過敏者; ⑩ 心臟瓣膜病和臨床資料不全的患者。

通過住院病歷系統以及門診系統收集相關資料，包括患者性別、年齡、體質量、身高、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥病史、心肌梗死病史、心肌損傷標志物、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)以及入院時心電圖特征、心率、收縮壓、左室射血分數(LVEF)等臨床基線特征。

1.2 fQRS波的判讀以及GRACE評分計算

fQRS波由2位心電圖室診斷醫師進行單獨判讀，意見不一致時由第3位醫師定義是否為fQRS波。常規十二導聯心電圖對應于某個冠狀動脈供血區域有≥2個導聯上出現各種形式的RSR′波形(包括其變異形式)，包括QRS波群中出現≥1個R′波、S波存在切跡、QRS波時限<120 ms, 排除典型的束支傳導阻滯，無論是否有病理性Q波[7, 9]。根據患者入院時心率、收縮壓、肌酐水平、年齡、心功能Killip分級、入院前心臟停搏事件、心電圖ST段偏移、肌鈣蛋白水平，使用GRACE風險模型計算器計算GRACE得分; 根據GRACE評分結果將患者分組, GRACE評分<109分為低危組, GRACE評分為109～140分為中危組, GRACE評分>140分為高危組[3-4]。

1.3 主要不良心血管事件隨訪

通過定期門診復診、電話以及住院病例系統隨訪患者在住院期間及出院后6個月內心源性死亡、惡性心律失常、心力衰竭、再梗死/心絞痛再住院事件、心源性休克、機械并發癥、卒中、出血等事件的發生情況，如患者發生心源性死亡則停止隨訪。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0及Medcalc19.6軟件進行數據分析。通過Shapiro-Wilk(W檢驗)、Q-Q圖、直方圖等對連續性變量進行正態檢驗,W檢驗的P值小于0.05為非正態分布。采用均數±標準差表示符合正態分布的連續性變量資料，采用中位數及四分位數[M(P25,P75)]表示不符合正態分布的連續性變量資料。對于符合正態分布的計量資料各組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊的資料采用t檢驗。非正態分布的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗; 多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗; 計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Logistics回歸判斷其與不良心血管事件的相關性，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，采用Medcalc19.6軟件中Delong方法比較ROC曲線的曲線下面積。檢驗水準為α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 NSTEMI患者住院期間以及6個月內不良心血管事件發生情況

患者平均隨訪(5.55±1.37)個月, NSTEMI患者住院期間以及6個月內出現心力衰竭共68例(19.77%), 再梗死/心絞痛再住院44例(12.79%), 心源性死亡24例(7.00%), 惡性心律失常22例(6.40%), 心源性休克21例(6.10%), 心肌梗死機械并發癥3例(0.87%), 卒中8例(2.33%), 出血事件10例(2.91%)。見表1。

表1 NSTEMI患者短期不良心血管事件情況[n(%)]

2.2 fQRS波組及無fQRS波組主要基線水平、住院治療情況及不良事件比較

2組既往有吸煙、高血壓、高脂血癥病史患者占比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。fQRS波組既往有糖尿病病史、心肌梗死病史患者占比和NT-proBNP水平高于無fQRS波組, LVEF水平低于無fQRS波組，差異有統計學意義(P<0.05)。fQRS波組冠狀動脈三支病變和心源性死亡患者占比高于無fQRS波組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 fQRS波組及無fQRS波組主要基線水平、住院治療及死亡事件比較

2.3 不等GRACE評分等級組的主要基線水平、住院治療情況及死亡事件比較

3組有高血壓病史、糖尿病病史、心肌梗死病史、高脂血癥病史患者占比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。高危組LVEF水平低于中危組和低危組, NT-proBNP水平高于中危組和低危組，差異有統計學意義(P<0.05)。高危組心源性死亡發生率高于中危組和低危組，差異有統計學意義(P<0.05), 但中危組與低危組心源性死亡發生率比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 不同GRACE風險評分患者主要基線水平、住院治療情況及死亡事件比較

2.4 fQRS波、GRACE評分以及兩者聯合預測

短期心源性死亡事件

入院時, fQRS波組ROC曲線的曲線下面積為0.609(P=0.037), 95%CI為0.556～0.661, 敏感度62.5%, 特異度59.38%; 不同GRACE風險評分患者ROC曲線的曲線下面積為0.735(P<0.001), 95%CI為 0.685～0.781, 敏感度為70.83%, 特異度72.19%; 入院時, fQRS波聯合GRACE評分的ROC曲線的曲線下面積為0.748(P<0.001), 95%CI為0.698～0.793, 敏感度為83.33%, 特異度為54.69%, 見表4。

表4 入院時fQRS波、GRACE評分以及兩者聯合預測NSTEMI患者短期心源性死亡事件

多因素Logistic回歸分析顯示, fQRS波、GRACE評分與NSTEMI患者短期內心源性死亡有關(OR=2.739, 95%CI: 1.123～6.637,P=0.002;OR=10.861, 95%CI: 2.426～48.621,P=0.027)。采用DeLong法對單獨fQRS波、GRACE評分以及兩者聯合預測的ROC曲線的曲線下面積進行對比，結果表明，采用GRACE評分預測患者的ROC曲線的曲線下面積大于fQRS波預測面膜面積，但差異無統計學意義(P>0.05); 兩者聯合預測的ROC曲線的曲線下面積大于GRACE評分預測，但差異無統計學意義(P>0.05); 兩者聯合預測的ROC曲線的曲線下面積大于fQRS波組，差異有統計學意義(P<0.001), 見圖1。

3 討 論

目前, NSTEMI患者的危險分層仍是研究重點，本研究回顧性分析了入院時fQRS波聯合GRACE評分對NSTEMI患者住院期間和6個月內心源性死亡事件的預測價值，結果顯示，入院時fQRS波、GRACE評分等級為高危以及兩者聯合檢測對NSTEMI患者短期心源性死亡事件均有預測價值; 入院時fQRS波聯合GRACE評分對NSTEMI患者短期心源性死亡的預測敏感度高于單獨使用fQRS波、GRACE評分。聯合檢測對NSTEMI患者短期心源性死亡的預測價值優于單獨使用fQRS波。

NSTEACS患者危險分層模型中, GRACE風險評分對心源性死亡事件的預測價值高于TIMI風險評分[1, 10-11]。中國心肌梗死注冊登記研究中共納入了5 896例NSTEMI患者，吳超等[10]研究提示, GRACE評分能更好地預測院內心源性死亡事件，但未進一步分析院外及短期心源性死亡的預測價值。KUMAR D等[11]研究納入了300例NSTEACS患者，其中GRACE評分對NSTEACS患者6個月內心源性死亡率有較好的預測價值，但該研究包括了不穩定心絞痛以及NSTEMI患者，未單獨分析NSTEMI亞組。本研究納入344例NSTEMI患者, GRACE評分對心源性死亡率仍有較好的預測價值，較高的敏感度和特異度。

GRACE風險評分亦有其局限性，因為仍有NSTEACS患者心源性死亡的其他獨立預測因子未被納入模型中。研究[12-14]將血小板淋巴細胞比值、細胞色素氧化酶19等炎癥指標以及CHA2DS2-VASc風險評分聯合GRACE評分提高了NSTEACS患者短期死亡的預測價值。既往研究[6, 15-20]中，心電圖碎裂fQRS波是冠心病患者心源性死亡的獨立預測因子。一項針對急性心肌梗死患者的回顧性研究[20]納入了661例心肌梗死患者, fQRS波344例，不考慮心肌梗死類型的前提下, fQRS波是心肌梗死患者6個月內主要不良心血管事件的獨立預測因子(OR=5.929, 95%CI: 3.620～9.709), 可作為急性心肌梗死患者風險分層工具。另一項研究[6]也發現, ACS患者住院期間出現持續性fQRS是30 d心源性死亡和再梗死的獨立預測因子。本研究fQRS波組與無fQRS波組心源性死亡率分別為10.34%、4.51%, 單因素以及多因素分析顯示, fQRS波是NSTEMI的危險因素，分析原因為fQRS波是急性心肌梗死后心肌瘢痕、左心室重構的標志[7, 21], 是嚴重冠狀動脈病變的獨立預測因子[22-23], 可能是NSTEMI患者短期心源性死亡潛在機制。因此, fQRS波對NSTEMI患者短期心源性死亡率表現出中等的預測價值，有中等的敏感度以及特異度。但仍有待多中心、隨機對照研究進一步證實。

SHENG Q H等[18]將fQRS波聯合TIMI評分可提高AMI患者短期惡性心律失常和死亡率預測的敏感度和特異度。本研究入院時fQRS波聯合GRACE評分對NSTEMI患者短期心源性死亡事件有更好的預測價值。本研究為單中心回顧性研究，需通過前瞻性、多中心的臨床隨機對照研究進一步證實兩者聯合的預測價值。NSTEMI患者fQRS波聯合GRACE評分是否能夠指導早期介入治療并改善預后有待進一步研究。