左心耳封堵術聯合經皮冠狀動脈介入術“一站式”手術的有效性及安全性

徐敏敏, 王 健, 袁康正, 何勝虎, 柳芳美, 廖清池, 王大新, 鄧 敏

(1. 大連醫科大學 臨床醫學院, 遼寧 大連, 116000; 2. 江蘇省泰州市人民醫院 心內科, 江蘇 泰州, 225300;3. 江蘇省蘇北人民醫院 心內科, 江蘇 揚州, 225009; 4. 揚州大學 臨床醫學院, 江蘇 揚州, 225009)

心房顫動(AF)是臨床常見的心律失常類型之一, AF患者發生缺血性腦卒中的總體風險為20%～30%, 致殘率和致死率較高[1]。多達40%的AF患者同時患有冠狀動脈疾病，大多需要血管重建[2]。2020年歐洲心臟病學會指南[1]建議, AF合并冠心病患者經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療后應接受1個月的抗凝藥、氯吡格雷和阿司匹林三聯抗栓治療, 6～12個月的P2Y12抑制劑聯合口服抗凝藥(根據栓塞和出血風險調整)治療，以及終身抗凝治療。抗凝聯合抗血小板治療會增加患者的出血風險，尤其是合并高齡、高血壓病和慢性腎臟病的患者，使預防栓塞事件和出血事件變得極具挑戰性。盡管研究[3-5]發現兩聯抗栓療法(新型口服抗凝劑聯合P2Y12受體拮抗劑)在降低出血風險方面優于三聯抗栓療法(華法林、P2Y12受體拮抗劑和阿司匹林聯合)，但AF患者每年仍有10%～20%的出血事件發生。相關研究[6]已證實，經皮左心耳封堵術(LAAC)替代口服抗凝治療預防AF患者卒中事件安全有效。研究[7]認為，不能耐受抗凝或存在抗凝禁忌證的冠心病(CAD)合并AF患者同時行LAAC與PCI治療，能減少出血事件的發生。本研究對LAAC(Lambre封堵器)聯合PCI“一站式”手術患者的圍術期并發癥和術后隨訪結果進行分析，初步探究CAD合并AF患者行LAAC聯合PCI“一站式”手術的有效性與安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年12月—2021年1月在江蘇省蘇北人民醫院心內科接受LAAC聯合PCI“一站式”手術的患者作為研究對象。納入患者均為房顫腦卒中風險評分(CHA2DS2-VASc評分)≥2分的非瓣膜性AF患者，合并CAD, 需行PCI治療，且具有以下情況之一: ① 不適合或不愿意長期規范行抗凝治療者; ② 長期規范抗凝治療的基礎上仍發生卒中或栓塞者; ③ 出血風險評分(HAS-BLED評分)≥3分者。排除標準[8]: ① 左心房內徑>65 mm者; ② 經食管超聲心動圖(TEE)示左心房內血栓或重度自發顯影者; ③ 合并嚴重二尖瓣瓣膜病變或中大量心包積液者; ④ 急性心肌梗死、美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅳ級、嚴重肝腎功能不全者。所有患者行LAAC聯合PCI治療前已簽署知情同意書。

1.2 基線資料收集

通過電子病例系統收集所有患者的基線資料，包括性別、年齡、體質量指數、AF類型、合并癥、既往PCI治療史、既往大出血史、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分、腎小球濾過率、超聲心動圖結果和抗栓用藥情況。

1.3 圍術期管理方法

所有患者術前完善心肌損傷標記物、N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平檢測和經胸超聲心動圖(TTE)、TEE檢查等，以評估心臟的基本結構和功能。患者術前均接受心臟CT檢查，以評估左心耳形態，排除左心房和左心耳血栓。患者手術均在TEE和全身麻醉或深度鎮靜下進行，術后即刻、術后第2天分別復查心電圖、超聲心動圖和心肌損傷標記物。

1.4 PCI方法

囑患者取平臥位，穿刺橈動脈/股動脈，置入動脈鞘管，采用造影導絲、造影導管行冠狀動脈造影，必要時完善腔內影像學檢查。根據造影結果，選擇合適的球囊進行預擴張，再選擇合適的支架。定位準確后釋放支架，復查造影評估病變血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流分級情況，并確認有無冠狀動脈夾層、穿孔等情況。

1.5 LAAC方法

根據患者具體情況給予全身麻醉或深度鎮靜后進行操作，穿刺股靜脈，置入房間隔穿刺鞘，于X線及TEE指導下穿刺房間隔。穿刺成功后，給予肝素60～100 U/kg靜脈注射并維持活化凝血時間(ACT)為250～300 s。經穿刺導管送入導絲后，更換左心耳封堵輸送鞘，退出導絲，經輸送鞘送豬尾導管至左心耳內，行左心耳造影結合TEE多角度測量選取合適型號的Lambre封堵器(先健科技有限公司，中國)，將其送至左心耳開口并展開，復查造影或TEE確認封堵器是否固定良好以及有無殘余分流。封堵器需符合COST原則[9]: C指回旋支，即封堵器固定盤要確保在回旋支口部遠端打開; O指充分打開，即確保封堵器固定盤在錨定區充分展開; S指密封，即封堵器外盤要達到最佳密封效果(要求殘余分流≤3 mm); T指牽拉試驗，即在釋放前需要牽拉封堵器固定盤，確保封堵器的穩定性。

1.6 術后治療及隨訪方法

術后給予患者抗栓治療，并根據出血情況及時調整藥物方案。術后1個月、1年分別復查超聲心動圖，評估左心室收縮功能、左心房大小、心臟瓣膜、肺動脈壓力等。術后3、6、12個月以及此后每6個月分別對患者進行門診隨訪或電話隨訪，詢問并記錄患者是否發生缺血性腦卒中、出血性腦卒中、心肌梗死、大出血等不良事件。

1.7 統計學分析

2 結 果

2.1 基線資料

本研究共納入10例CAD合并AF患者，男6例、女4例，平均年齡(74.3±7.3)歲，體質量指數為(23.7±3.1) kg/m2; AF類型為陣發性AF 1例、持續性AF 9例; CHA2DS2-VASc評分為(4.8±1.1)分, HASBLED評分為(3.8±1.0)分; 估算腎小球濾過率為(75.4±30.7) mL/(min·1.73 m2); 左心房內徑為(40.9±4.5) mm, 左心室射血分數為(56.4±7.5)%, 肺動脈壓力為(36.2±8.4) mmHg。10例患者中，入院前長期使用抗凝劑者4例，伴有高血壓者9例，伴有心力衰竭者5例，既往有卒中/短暫性腦缺血發作史者7例，既往有PCI史者1例，合并慢性腎臟病者1例，吸煙者5例。

2.2 手術情況及圍術期并發癥

10例患者于全身麻醉或深度鎮靜麻醉下成功接受LAAC聯合PCI“一站式”手術，其中1例患者先行LAAC后行PCI, 9例患者先行PCI后行LAAC。本組患者左心耳開口直徑為(24.6±4.3) mm, 左心耳錨定區直徑為(22.8±2.8) mm, 左心耳深度為(32.2±4.4) mm; 8例(80.0%)患者左心耳形態為雞翅型, 2例(20.0%)患者為菜花型。10例患者均使用Lambre封堵器，術中均無明顯殘余漏(>3 mm)。10例患者共11支血管病變，共植入15個冠狀動脈支架，每例患者平均植入支架1.5個，治療的冠狀動脈病變血管包括左前降支(LAD)7支(63.6%)、右冠狀動脈(RCA)2支(18.2%)、左回旋動脈(LCX)2支(18.2%)。10例患者圍術期均未發生手術相關血栓栓塞、心臟壓塞、心肌梗死、大出血、死亡等嚴重并發癥。患者詳細手術情況見表1。

表1 10例患者具體手術情況

2.3 隨訪結果

2.3.1 術后抗栓方案及不良事件: 術后45 d內, 2例患者采用利伐沙班(或達比加群)聯合氯吡格雷抗凝方案治療, 8例患者采用雙抗(阿司匹林聯合氯吡格雷)治療; 術后45 d至術后1年, 10例患者均采用雙抗(阿司匹林聯合氯吡格雷)治療，其中2例患者分別于術后2、6個月開始出現小出血事件而停用阿司匹林，單用氯吡格雷; 術后1年后, 10例患者均接受阿司匹林或氯吡格雷單抗治療。10例患者平均隨訪(18.7±3.9)個月，均存活，無心肌梗死、缺血性卒中、出血性卒中、血栓栓塞事件發生。1例患者于術后15個月發生消化道大出血。術后1個月、1年分別復查超聲心動圖，均未見明顯心包積液及封堵器脫落。

2.3.2 超聲心動圖相關參數和加拿大心血管學會(CCS)心絞痛分級: 術后1個月, 10例患者均復查超聲心動圖，患者左心房內徑、左心室射血分數、肺動脈壓力和二尖瓣反流、三尖瓣反流、主動脈瓣反流情況與術前相比，差異無統計學意義(P>0.05); 患者術后1個月時CCS心絞痛分級低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1年, 8例患者復查超聲心動圖，患者左心房內徑、肺動脈壓力和二尖瓣反流、三尖瓣反流、主動脈瓣反流情況與術前相比，差異無統計學意義(P>0.05); 患者術后1年時左心室射血分數、CCS心絞痛分級均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者手術前后超聲心動圖相關參數和CCS心絞痛分級比較

3 討 論

缺血性卒中是AF患者最常見的并發癥，也是致殘的主要原因[1]。CAD合并AF患者PCI術后需接受抗凝藥物和抗血小板藥物聯合治療，其目的是降低AF引起的血栓栓塞風險和冠狀動脈支架血栓形成相關急性缺血性事件的發生風險。CAD合并AF患者可能因多次接受PCI治療而需多次接受抗凝聯合抗血小板治療，抗凝依從性差。2019年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)/美國心律學會(HRS)AF管理指南將LAAC列為Ⅱb類推薦，用于具有高卒中風險、不能耐受長期抗凝治療的非瓣膜性AF患者的卒中預防中[10]。LAAC聯合PCI“一站式”手術能改善患者心肌缺血，預防腦卒中，縮短口服抗凝藥服用時間，從而降低出血風險。

本研究共納入10例CAD合并AF患者，均成功完成LAAC聯合PCI “一站式”手術，且圍術期無嚴重并發癥發生。相較于分開行LAAC和PCI的患者，接受“一站式”手術的患者無需接受具有高出血風險的三聯抗栓方案治療，從而降低了出血風險[7], 此外還減少了住院次數。值得注意的是，“一站式”手術前醫師應仔細評估手術時間及手術復雜程度，避免造影劑相關性腎病、術中肝素過量所致圍術期出血事件、麻醉時間過長所致呼吸抑制等情況的發生。

大多數接受LAAC治療的患者出血風險很高，因此抗凝方案應根據患者具體情況進行調整[11]。歐洲心律學會(EHRA)/歐洲經皮心血管介入學會(EAPCI)專家共識[11]建議，出血高危患者LAAC術后3～6個月可考慮接受雙聯抗血小板治療，此后則終身口服阿司匹林，這與PCI術后雙抗血小板治療有重合。本研究10例患者均使用Lambre封堵器，其對不同左心耳形態具有高度適應性，且對股靜脈穿刺部位和房間隔的損傷較小[12]。既往研究[13]表明，使用Lambre封堵器的患者具有較高的手術成功率，且可有效預防腦卒中。本研究10例患者中, 2例患者術后45 d內使用利伐沙班(或達比加群)聯合氯吡格雷抗凝方案, 8例患者接受雙抗治療，術后45 d后10例患者全部接受雙抗治療，其中2例患者分別于術后2、6個月反復發生小出血事件而停用阿司匹林，單用氯吡格雷，術后1年后, 10例患者均接受阿司匹林或氯吡格雷單抗治療。本研究平均隨訪時間約18個月，所有患者存活且無血栓栓塞事件發生，僅1例長期血液透析患者于術后15個月發生消化道大出血。慢性腎臟病患者常合并血小板功能改變，出血風險高[14], 故此類患者行LAAC聯合PCI“一站式”手術的安全性尚需進一步評估。本研究初步提示, LAAC聯合PCI“一站式”手術可能是CAD合并AF患者預防血栓栓塞和減少出血事件的安全有效的治療措施。

LIU B等[15]對107例LAAC術后AF患者隨訪3年, TEE示左心室射血分數無顯著變化。本研究發現, LAAC聯合PCI“一站式”手術可顯著改善CAD合并AF患者術后1個月時CCS心絞痛分級，且對術后1個月時左心房內徑、左心室射血分數和瓣膜功能無顯著影響，但術后1年時患者左心室射血分數較術前顯著下降。分析可能原因，本研究樣本量小，而且CAD合并AF患者存在高血壓病、糖尿病、高血脂、心律控制不佳等多重因素，可能導致心室重構，進而影響左心室收縮能力。

KOOK H等[16]研究指出，對植入支架的AF患者隨訪24個月, LAAC聯合雙聯抗血小板組患者的主要終點事件發生率為4.88%, 顯著低于傳統抗栓治療組患者的13.59%。一項LAAC(應用Amplatzer封堵器)聯合PCI“一站式”手術相關研究[17]發現，多達12.5%的患者術后30 d內發生全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中或出血學術研究聯合會(BARC)定義的3級以上出血事件，考慮可能原因為納入患者的平均年齡較高[(76±7)歲]，既往腦血管事件發生率較高，以及術者學習曲線的影響。隨著LAAC技術的推廣和術者手術技能的提升，目前“一站式”手術具有良好的安全性，本研究10例患者均成功置入Lambre封堵器，且圍術期無不良事件發生。本研究根據患者的出血風險給予個體化抗栓治療，并根據出血情況及時調整抗栓藥物，手術的安全性及有效性均較高。

綜上所述, LAAC(Lambre封堵器)聯合PCI“一站式”手術應用于CAD合并AF患者中安全、可行且有效，且在出血風險高和栓塞風險高的患者中亦有較高的安全性與有效性。但本研究為單中心回顧性分析且樣本量小，缺乏TEE或CT血管造影隨診數據，難以準確評估術后殘余漏和封堵器相關性血栓等，存在一定局限性，未來還需開展大樣本量、隨機臨床試驗進一步驗證LAAC聯合PCI“一站式”手術的安全性與有效性。