271例Rh陰性孕婦及其新生兒預后的臨床分析

劉麗萍, 晉 柏, 朱昌亮, 崔曙東, 朱明和

(南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省婦幼保健院, 1. 產科, 2. 輸血科,3. 新生兒科, 江蘇 南京, 210036; 4. 合肥職業技術學院, 安徽 合肥, 230026)

人類Rh血型系統含有D、E、C、c、e這5種抗原，其中以D抗原最強，缺乏D抗原稱之為Rh陰性血型。Rh陰性孕婦生育Rh D陽性胎兒稱之為母兒Rh血型不合。母兒Rh血型不合是造成嚴重胎兒新生兒溶血病(HDFN)的主要原因, HDFN可引起胎兒、新生兒出現溶血性貧血、肝脾腫大、心力衰竭、水腫、核黃疸甚至死亡，也是造成早產和流產的重要原因[1-2]。因此, Rh陰性孕婦應視為高危妊娠孕婦。中國漢族人群Rh陰性血型占比為0.3%～0.5%[3]。中國每年有數萬例Rh陰性血型的孕產婦，是一個不容忽視的群體。中國過去對于Rh陰性血型女性妊娠結局的重視程度不夠，缺乏Rh陰性血型孕婦妊娠期及產后監測與處理的規范和指南[4-5]。本研究回顧性分析了南京醫科大學第一附屬醫院產科住院的Rh陰性血型產婦的病歷資料，總結其臨床特點，為提高Rh陰性血型孕婦監護和治療，改善HDFN不良結局提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月—2022年5月南京醫科大學第一附屬醫院產科住院的30 506例分娩及引產產婦的病歷資料，其中Rh陰性的產婦271例，占同期住院分娩產婦總數的0.9%(271/30 506)。回顧性分析271例Rh陰性孕婦和其分娩的270例新生兒的臨床資料，包括一般人口統計學資料、產科情況、血型分布、新生兒溶血病的發生率等。母兒Rh血型不合的HDFN診斷標準[6]: ① 母兒Rh血型不合; ② 高膽紅素血癥者; ③ 新生兒溶血試驗中，血型抗體放散試驗或直接抗人球蛋白試驗陽性者。

1.2 試劑和儀器

抗A、抗B血型定型試劑(單克隆抗體)購自北京金豪制藥股份有限公司; RhD(IgM)血型定型試劑(單克隆抗體)、人ABO血型反定型用紅細胞試劑盒、抗體篩選紅細胞試劑盒和2-巰基乙醇(2-Me) 購自長春博訊生物技術有限責任公司。微柱凝膠ABO/Rh正反定型血型定型試劑卡、抗人球蛋白(IgG)檢測卡、YZB/USA1763-2008專用離心機及YZB/USA 0900-2007孵育器購自長春博研科學儀器有限責任公司。

1.3 檢測方法

采用微柱凝膠技術檢測孕婦Rh陰性血型、ABO血型、血清IgG抗D效價，并對新生兒出生24 h內的血液標本進行HDFN 3項試驗(直接抗人球蛋白試驗、游離試驗和抗體放散試驗)和Rh及ABO血型檢測。所有操作均嚴格按照操作技術規范及試劑說明書進行。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般臨床資料及產科情況

271例Rh陰性產婦均為漢族，平均年齡(27.8±5.2)歲; 外地產婦144例，本地產婦127例; 單胎妊娠264例，雙胎妊娠7例; 流產或者引產7例，其中妊娠18～27周的晚期自然流產4例，引產3例(1例孕19周出現水腫、死胎，1例孕29周胎兒雙腎畸形、羊水過少, 1例孕32周胎兒21三體綜合征); 初產婦97例，孕次2(1, 6) 次，產次1(1, 3)次; 陰道分娩產婦132例，剖宮產產婦132例, 4例孕18～27周自然流產, 1例孕19周因時因胎兒水腫、死胎引產, 1例孕29周胎兒因雙腎畸形、羊水過少引產, 1例孕32周因胎兒21三體綜合征引產; 新生兒早產發生率11.4%(31/271)。271例Rh陰性孕婦共分娩新生兒270例，其中女117例，男153例; 新生兒胎齡(271.0±15.0) d, 出生體質量(3 240.0±556.0) g。

2.2 產婦ABO血型以及新生兒Rh、ABO血型分布情況

271例Rh陰性產婦ABO血型檢測結果顯示, A型、B型、O型和AB型產婦占比分別為29.5%(80/271)、30.3%(82/271)、26.2%(71/271)和14.0%(38/271)。270例新生兒中, Rh陽性者240例，占88.9%, Rh陰性者22例，占8.1%, A型、B型、O型和AB型新生兒占比分別為28.5%(77/270)、25.2%(68/270)、31.5%(85/270)和11.8%(32/270), 其中8例(3.0%)新生兒未進行Rh、ABO血型檢測。

2.3 產婦IgG抗D效價檢查結果

259例(95.6%)產婦在孕期或分娩前行IgG抗D效價檢測, 12例產婦未檢測。結果顯示, 231例(89.2%)陰性, 28例(10.8%)陽性，其中IgG抗D效價≤4者8例, 8～32者13例, ≥64者7例。IgG抗D效價越高代表溶血越嚴重。

2.4 新生兒溶血病結果

257例(95.2%)新生兒行溶血檢查, 13例(4.8%)新生兒未行溶血檢測。溶血檢查結果顯示, 210例直接抗體試驗、游離抗體試驗和抗體釋放試驗結果均為陰性，占全部新生兒的77.8%(210/270), 排除新生兒溶血病后全部納入A組(n=210)。抗體釋放試驗陽性者47例，占17.4%(47/270), 存在可疑溶血，納入B組(n=47), B組21例(7.8%)直接抗人球蛋白試驗陰性者納入B1組，直接抗人球蛋白試驗陽性者26例，占9.6%(26/270), 確診溶血，納入B2組, B2組新生兒合并ABO血型不合的占比11.5%(3/26)。游離抗體實驗陽性者44例，占16.3%, 見表1。

表1 新生兒溶血檢查結果

2.5 B組與A組、B2組與B1組母兒臨床資料比較

A組早產率、剖宮產率、新生兒轉入NICU率、產婦IgG抗D陽性率及新生兒合并ABO母兒血型不合的占比均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組新生兒出生體質量、胎齡低于A組，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 B組與A組產婦及新生兒臨床資料比較

B1組新生兒早產率、剖宮產率、產婦IgG抗D陽性率低于B2組，新生兒胎齡及出生體質量高于B2組，差異有統計學意義(P<0.05); B1組新生兒合并ABO血型不合的占比高于B2組，差異有統計學意義(P<0.05); B1組和B2組新生兒轉入NICU率及產婦外院轉入率比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 B2組與B1組產婦及新生兒臨床資料比較

3 討 論

母胎Rh血型不合造成的HDFN的發病率在不同人群和種族中存在差異。中國漢族人群Rh陽性個體Dd雜合型占比低于國外, Rh陰性產婦分娩Rh陽性胎兒占比超過90%[7]。本研究Rh陰性產婦生產的新生兒Rh血型檢測結果表明，新生兒Rh陰性血型占比8.1%, Rh陽性胎兒占比為88.9%。由此可見，中國漢族Rh陰性產婦發生母兒血型不合的概率非常高。中國國內普遍缺乏抗D免疫球蛋白的預防使用[5], 因此未來Rh母兒血型不合造成的HDFN發生率可能會進一步升高。

IgG抗D效價為初次致敏孕婦的篩查試驗，國際上大多數圍產醫學中心抗D抗體效價的臨界值為1∶32～1∶8[8], 若該值持續升高, HDFN的發生率會顯著增高。因此Rh陰性孕婦孕期應監測IgG抗D效價。 本研究中, Rh陰性孕婦在孕期常規監測IgG抗D效價，未檢測產婦占比4.4%, 未發現產婦因HDFN造成圍產期胎兒死亡，可見孕期常規監測IgG抗D效價意義重大。但IgG抗D效價檢測結果為陽性的產婦后續采用的其他監測手段較少[9-10]。國內缺乏普遍開展宮內輸血的成功經驗[11], HDFN發生率較高的Rh陰性孕婦往往采取剖宮產提前終止妊娠，增高了早產率、剖宮產率。本研究中Rh陰性產婦的剖宮產率高于同期其他類型產婦。

ABO血型不合導致的HDFN確診需要依賴于溶血3項實驗(直接抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗、抗體釋放試驗)[12], 其中以抗體釋放試驗最為重要。根據診斷標準[6], 本研究HDFN發病率為17.4%, 略高于研究[2]報道的HDFN發病率(9.5%～16.0%)。Rh血型不合發生率高達88.9%, 但HDFN的發病率僅為17.4%, 可能與其發病機制相關[13], 胎兒-母體出血是引起Rh同種免疫反應的基礎。因Rh系統一般不存在天然抗體，母胎Rh血型不合導致的HDFN很少發生于初次妊娠，除非初次妊娠前產婦曾有不同Rh血型的輸血史[14]。本研究中, 1例初產婦雙胎妊娠發生新生兒溶血，系有孕前異體輸血史。HDFN更易導致母兒發生不良預后，且剖宮產率、早產率、低出生體質量兒占比明顯增高。發生HDFN的患兒絕大部分轉入NICU接受針對溶血性貧血的綜合治療。

本研究根據直接抗人球蛋白實驗是否陽性將47例患兒進一步分組比較，直接抗人球蛋白試驗陽性提示患兒紅細胞已被母體IgG類抗體致敏，紅細胞破壞不可避免，往往預示著病情嚴重。研究[15]認為，直接抗人球蛋白試驗是否陽性是區別ABO和Rh溶血病的重要標志，因為ABO血型不合導致的HDFN患兒紅細胞上抗體往往結合很少，使直接抗人球蛋白試驗常出現陰性結果，但Rh血型不合造成的HDFN直接抗人球蛋白試驗陽性結果均為陽性。B2組中, 26例直接抗人球蛋白試驗陽性患兒的溶血3項均為陽性，與直接抗人球蛋白試驗結果為陰性的B1組比較，早產率、剖宮產率增高，新生兒胎齡及出生體質量更小，原因可能為B2組新生兒母親IgG抗D陽性率更高，患兒出生前有更多的抗體經過胎盤進入體內; B2組合并母兒ABO血型不合的患兒占比低于B1組，若Rh血型不合造成HDFN的患兒同時存在母兒血型ABO不合，其溶血程度較輕，母兒并發癥也較少[16]。

綜上所述，母兒Rh血型不合致HDFN發生, HDFN發生能夠增高早產率、剖宮產率、新生兒轉入NICU率，嚴重影響妊娠結局。孕期常規監測IgG抗D效價能夠降低HDFN導致的死胎發生率，但需要進一步加強臨床規范管理，增加治療手段，包括B超行胎兒大腦中動脈收縮期血流峰值(MCA-PSV)測定、宮內輸血等。母兒Rh血型不合導致的HDFN可通過婚前及孕前保健、避免計劃外妊娠和人工流產等孕期干預以及抗D免疫球蛋白的預防使用達到改善妊娠結局的目的。