水針刀椎管內靶點治療腰椎間盤突出癥的療效觀察*

顧 晞，甘 寧

（武漢市中醫醫院，湖北 武漢 430014）

近年來，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的發病率逐漸上升且趨向年輕化，嚴重影響患者的正常工作生活[1]。絕大多數腰椎間盤突出癥患者無需手術，保守療法治療可以取得滿意的療效，是該病的首選方案[2]，研究顯示臨床科室廣泛開展行之有效的保守治療方法，尤其提倡盡早采用正規嚴格的多種方法聯合保守治療以更有效的治療LDH[3-5]。隨著針刀醫學的進一步發展，水針刀椎管外治療LDH的報道越來越多，而且療效確切[6]。但是針刀進入椎管內直接靶點治療LDH，因其容易導致神經、血管、硬膜囊損傷等并發癥，臨床上并不主張。筆者采用特制的水針刀在C臂機監控下經椎間孔進入椎管內，行水針刀椎管內病灶靶點治療LDH臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據《積水潭實用骨科學》推薦的LDH診斷標準[7]，選擇2020年4月至2022年4月在我院骨傷科確診為單節段LDH的患者22例納入本次研究。患者年齡為22～65歲，平均年齡（42.28±6.35）歲，其中男性患者10例，女性患者12例。

1.2 納入標準 1）影像學檢查顯示為單節段的單純性腰椎間盤突出或膨出；2）腰腿痛病程1周以上；3）影像學資料與臨床癥狀及體征相符；4）無言語溝通障礙；5）愿意接受水針刀治療及無藥物過敏者。

1.3 排除標準 1）腰椎間盤脫出、游離或嚴重鈣化，腰椎間盤極外側型突出，椎間盤和神經根完全粘連或合并馬尾神經綜合征；2）伴有腰椎滑脫、腰椎不穩、腰椎畸形、腰椎骨折、腰椎感染等其他脊柱疾患；3）凝血功能障礙、嚴重的系統性疾病或腫瘤；4）嚴重精神疾病或心理障礙患者；妊娠、哺乳期婦女；5）不簽署知情同意書者。

1.4 治療方法 取棘突旁開8～12 cm作為進針點，選取椎間孔內口的前下部作為起始點或靶點。常規術前準備完善，將中空的腰橋墊在患者胸腹部下面，保持屈髖屈膝俯臥位，在C臂機透視定位責任椎間盤和靶點的體表正側位投影點。

局麻見效后，使用椎間孔鏡的穿刺針進行靶點穿刺，C臂機透視查看針尖位置是否到達椎間孔內口的前下部，位置準確后抽出針芯，置換導絲，然后拔出穿刺針，再沿著導絲置入較粗的水針刀外套管直至靶點位置，抽出導絲，置入水針刀圓針頭內芯。水針刀因為皮膚進針點旁開距離大，所以穿刺角度小，C臂機透視確認水針刀圓針頭緊貼椎間盤后緣，繼續向椎管內逐步緩慢進針，進入椎間盤和神經根之間的硬膜囊前間隙。注射器回抽無血且無腦脊液，并作阻力試驗以證實到達硬膜外腔，注入20 mL生理鹽水進行液體松解，同時利用水壓推開硬膜囊。以椎間孔前下緣為支點，使用水針刀向腹側緩慢加壓椎間盤，固定支點和保持向下的壓力，然后緩慢的向頭側和尾側作橫向加壓分離，松解神經根的粘連。再次回抽無血無腦脊液后，繼續注入10 mL生理鹽水進行液體松解，同時繼續沿著椎間盤的后側向椎管內緩慢進針，再次使用水針刀向腹側緩慢加壓椎間盤，固定支點和保持向下的壓力，然后緩慢向頭側和尾側移動，運針進行加壓分離，促進椎間盤向腹側回納。最后緩慢注入消炎鎮痛液10 mL，結束后繼續俯臥位休息2 h。

1.5 療效評估 所有患者術后半年內門診或電話隨訪。采用疼痛視覺模擬量尺（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）評價患者治療前和治療后1周、1個月、3個月疼痛和功能障礙變化。觀察患者治療期間的不良反應發生情況。采用改良MacNab評定標準進行療效評價，總優良率=（優+良）/總數×100%。

1.6 統計學方法 應用SPSS 21.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后不同時間點的數據比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者行椎管內水針刀靶點治療后1周、1個月、3個月的疼痛VAS評分和ODI指數均明顯降低，治療后不同時間點的疼痛VAS評分及ODI指數與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），治療后1周、1個月、3個月疼痛VAS評分及ODI指數兩兩比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。末次隨訪MacNab療效評價：優9例、良7例、可3例、差3例，總體優良率為72.73%；本組所有22例患者在治療過程中均未出現嚴重的不良反應事件，有3例患者最終選擇手術治療LDH。

表1 水針刀靶點治療LDH治療前后VAS評分及 ODI指數比較（±s）

表1 水針刀靶點治療LDH治療前后VAS評分及 ODI指數比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

觀察時間 n 疼痛VAS評分/分 ODI指數/%治療前 22 5.09±0.29 41.27±2.02治療后 1周 22 2.64±0.41* 16.27±2.45*治療后 1個月 22 2.18±0.41* 14.55±2.92*治療后 3個月 22 2.16±0.43* 14.44±2.92*F 46.77 114.49 P ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥治療方法眾多，只有10%～15%的患者需要進行手術治療[8]。各種保守療法治療LDH均有一定療效，但同時具有起效慢、治療周期長、治療不能中斷的弊端。小針刀作為一種中西醫結合特色療法，具有創傷小、見效快的特點，臨床上很多學者將之運用到LDH的治療中，希望可以解決傳統保守療法的弊端。

早期針刀治療借鑒了針灸治療LDH的取穴和配套理療，其治療效果與傳統針灸療法差異不大。姚軍等[9]和陳永亮[10]等學者運用針刀松解椎間孔外口和局部壓痛點認為可以有效緩解旁中央型LDH癥狀，其理論依據是通過松解椎間孔外口使神經根在椎間孔的活動范圍擴大，亦松解了椎管內的神經根。但臨床實際情況并不支持該理論，在椎間孔鏡手術過程中完成椎間孔擴大成形后，椎間孔內外口均已徹底松解，而當鏡頭進一步置入椎管內，可在鏡下看到神經根仍然卡壓粘連嚴重，詢問患者的癥狀完全沒有緩解。同時很多LDH患者因為腰椎退變，合并患有腰椎關節突源性腰疼、腰三橫突綜合征、棘上和棘間韌帶勞損等腰椎其他疾患，對于椎管外局部壓痛點的針刀治療僅僅是治療了其他疾患，并沒有針對性的治療LDH本身。因此近年來部分學者主張采用針刀經椎板間入路椎管內松解黃韌帶的方法治療LDH[11-12]，即：針刀從棘旁1 cm側隱窩處穿刺進針，經椎板窗沿小關節內側緣滑入，有突破落空感停止，做切割擺動動作。其理論依據是針刀進入椎管背側松解黃韌帶鄰近組織來減壓。同樣該理論與臨床實際情況并不相符，腰椎間盤突出壓迫神經根位于椎管腹側，松解椎管背側的黃韌帶對于神經根的卡壓無明顯緩解；在局麻下經椎板間入路腰椎全內鏡手術過程中，當完全清除干凈椎板間的黃韌帶后，在鏡下仍然可以看到神經根被腹側的椎間盤卡壓嚴重，此時詢問患者的癥狀沒有任何緩解。

因此針刀治療必須精準作用于病灶靶點，才能有效發揮松解粘連、舒痙減壓的作用，通過改善局部血供，消除無菌性炎癥，促進神經根修復，從而達到減輕疼痛，獲得滿意的臨床療效。但是病灶靶點被周圍重要的內臟器官、神經血管骨骼組織等圍繞，針刀想到達病灶靶點容易導致內臟、神經、血管、硬膜囊損傷等并發癥。筆者在腰椎椎間孔鏡手術的病灶靶點穿刺過程中獲得啟發，將局麻下行靶點穿刺的工具進行了改造，設計出了經椎間孔入路進入椎管腹側的水針刀工具。其靶點穿刺方法與椎間孔鏡的靶點穿刺完全一致，在C臂機監控下保障了水針刀穿刺進針的安全性和最終靶點位置的準確性；同時到達最終靶點后，因為緊貼神經根周圍操作，必須通過導絲置換較粗大的圓針頭來進行病灶的局部松解，避免使用傳統針刀的尖銳針頭以免劃傷神經根。而且治療過程中，需要不斷注入生理鹽水，用水壓輕柔的推開神經根硬膜囊，來實現液體松解粘連和沖洗炎性產物的目的。然后使用水針刀圓針頭向腹側加壓椎間盤并緩慢的向頭尾側擺動碾壓突出的椎間盤，再緩慢的將水針刀逐步向內側推進幾毫米，再次注入生理鹽水推開神經根硬膜囊進行液體松解，并再次運用水針刀對突出的椎間盤進行松解和減壓操作。最后注射消炎止痛液，來實現靶點的精準藥物治療。運用水針刀圓針頭在病灶靶點緩慢松解減壓治療過程中，密切觀察患者是否出現神經根疼痛突然加劇癥狀，以此來判斷神經根的相對位置，來調整運針方向和運針手法。就是通過以上一系列的規范操作，保證了水針刀在椎管內靶點治療的安全性，同時由于整個操作都是在局麻下進行，病人本身可以即時反饋治療情況和治療效果。因此本組治療過程中未見嚴重的不良反應或并發癥。

本研究結果顯示，行水針刀椎管內靶點治療LDH后各個時間點疼痛VAS評分及ODI指數均比治療前明顯降低。治療后不同時間點的疼痛VAS評分及ODI指數兩兩比較無統計學差異，說明水針刀靶點治療LDH療效滿意，維持時間長，治療后癥狀不易反彈。綜上所述，椎管內水針刀靶點治療集合了液體沖洗松解、針刀松解減壓、椎管藥物封閉的優勢，通過松解椎管內突出的椎間盤、后縱韌帶及炎性肉芽組織的粘連及壓迫，直接解除對神經根硬膜囊的卡壓和刺激，恢復局部神經組織的血液供應，加快病變部位的修復代謝，從而達到滿意的治療效果，是臨床上值得深入研究的一種保守治療手段。