磁共振DWI對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值研究

馬二奎，王玉雙，趙艷蕊，張 雷

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院影像科，北京 102400)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，是一種惡性程度高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，并且以腋窩淋巴結(jié)為主要轉(zhuǎn)移途徑的惡性腫瘤。近年來，乳腺癌發(fā)生率呈上升趨勢，早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后較差的主要原因之一。2019年，《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)臨床實(shí)踐指南》對腋窩淋巴結(jié)、術(shù)前評估及診治流程進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化。近年來，國際上開展了多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，如ACOSOG Z0011[1]、IBCSG23-01[2]等，探索了早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或低、中度腋窩腫瘤負(fù)荷患者可考慮免除腋窩淋巴結(jié)清掃的可行性。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對患者的治療及預(yù)后具有重要的意義。本文主要探討了磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2020年10月本院收治的乳腺癌患者83例，按檢查結(jié)果將所有患者腋窩淋巴結(jié)分為轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性乳腺癌；(2)行乳腺癌切除及腋窩淋巴結(jié)清掃，且術(shù)前24 h內(nèi)行磁共振DWI檢查；(3)術(shù)前未對乳腺癌及腋窩淋巴結(jié)做過任何治療；(4)術(shù)后乳腺癌灶和對應(yīng)腋窩區(qū)域淋巴結(jié)的病理資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前對癌灶或腋窩淋巴結(jié)有過干預(yù)或治療；(2)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性乳腺癌；(3)僅進(jìn)行腫塊姑息切除和(或)未行淋巴結(jié)清掃；(5)術(shù)前未行乳腺磁共振成像(MRI)檢查。

1.2方法 采用GE Signa Excite 3.0 T磁共振掃描儀，使用“8”通道乳腺專用線圈。患者取俯臥位，掃描范圍包括腋窩三區(qū)淋巴結(jié)。對比劑為釓噴替酸葡甲胺，劑量0.2 mmol/kg。核磁掃描序列包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像。DWI參數(shù)：重復(fù)時間3 675 ms，回波時間59.3 ms，層厚7.0 mm，層間距1.0 mm，視野40 mm×36 mm，采集矩陣128×128。對比增強(qiáng)序列共掃8期，第1期為平掃，增強(qiáng)掃描7期。將圖像傳至GE ADW4.5工作站用Functool軟件后處理。在DWI序列圖像上分別測量淋巴結(jié)和原發(fā)腫瘤的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值：(1)勾劃感興趣區(qū)(ROI)，不小于20個像素，大小及形狀盡量一致，避開壞死區(qū)。(2)每個淋巴結(jié)選取3個不同位置測量，取平均值。原發(fā)腫瘤的測量方法與淋巴結(jié)的一致，計(jì)算相對ADC值(rADC)，即淋巴結(jié)ADC值與原發(fā)腫瘤ADC之比。術(shù)中定位并記錄淋巴結(jié)位置，術(shù)后進(jìn)行病理檢查，確定轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。對于磁共振掃描定位不清及短徑小于5 mm的淋巴結(jié)予以剔除。

2 結(jié) 果

2.1淋巴結(jié)檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn) 將患者術(shù)后病理檢查結(jié)果和磁共振DWI圖像所顯示的淋巴結(jié)進(jìn)行一一對照，共確定128枚淋巴結(jié)，其中轉(zhuǎn)移組41枚和非轉(zhuǎn)組87枚。轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)信號多不均勻，部分淋巴結(jié)內(nèi)可見長T1長T2囊變區(qū)，DWI呈較高信號，ADC圖呈低信號(圖1)；非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)信號較均勻，DWI呈等信號或稍高信號，ADC圖呈等信號或稍低信號(圖2)。

A.DWI圖像，淋巴結(jié)呈高信號。B.ADC圖，淋巴結(jié)呈相對低信號，ADC值為0.812×10-3 mm2/s，rADC值為0.852。以ADC及rADC閾值判定，均診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。術(shù)后病理檢查為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

A.DWI圖像，淋巴結(jié)呈略高信號。B.ADC圖，淋巴結(jié)呈相對低信號，ADC值為1.012×10-3 mm2/s，rADC值為0.971。以ADC和rADC閾值判定，均診斷為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。術(shù)后病理檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.22組淋巴結(jié)ADC、rADC值比較 轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)ADC、rADC值均低于非轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組淋巴結(jié)ADC、rADC值比較

2.3ADC、rADC值診斷效能分析 ADC值診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的AUC為0.734，當(dāng)其閾值為0.855×10-3mm2/s時，診斷靈敏度和特異度分別為88.9%、74.1%。rADC值診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的AUC為0.855，當(dāng)其閾值為0.899時，診斷靈敏度和特異度分別為91.7%、88.9%。ROC曲線見圖3。

圖3 淋巴結(jié)ADC、rADC值的ROC曲線

3 討 論

乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是淋巴道轉(zhuǎn)移,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對患者治療方法的選擇和預(yù)后判斷至關(guān)重要。對于進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的乳腺癌患者，常因術(shù)后并發(fā)癥的影響，導(dǎo)致其術(shù)后生活質(zhì)量大大降低。2019年，NCCN臨床實(shí)踐指南指出，低、中度腋窩腫瘤負(fù)荷患者可考慮免除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。腋窩低腫瘤負(fù)荷指局限于1～2枚影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)但臨床查體不明顯的腋窩淋巴結(jié)[3]。臨床上常用的乳腺影像檢查方法有乳腺攝影、超聲檢查和MRI檢查，這些檢查方法在評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)方面有各自的局限性[4]。超聲檢查目前被公認(rèn)為評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠方法，但靈敏度和陽性預(yù)測值并不高[5-6]。MRI檢查不僅可從形態(tài)學(xué)方面評估腋窩淋巴結(jié)，還可定量測定淋巴結(jié)的ADC值。

磁共振DWI相對其他影像檢查方法具有無輻射、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，能對活體組織進(jìn)行水分子擴(kuò)散成像，并可通過測量其ADC值對淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞密度的改變進(jìn)行定性及定量分析。由于惡性病變細(xì)胞增殖迅速，細(xì)胞外間隙縮小，同時由于生物膜結(jié)構(gòu)的阻擋和大分子蛋白的吸附作用，導(dǎo)致在一定程度上水分子的擴(kuò)散受到了限制，因此，惡性病變在DWI圖像上呈高信號，在ADC圖上呈低信號，從而可與良性病變鑒別。這為鑒別診斷良惡性淋巴結(jié)提供了新的思路。在既往一些研究中，單獨(dú)運(yùn)用定性指標(biāo)，即DWI圖像上高信號作為判斷指標(biāo)，其靈敏度為45%～ 96%，特異度為44%～98%[7-8]；而運(yùn)用定量指標(biāo)ADC判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為75.9%～94.7%，特異度為81%～100%，相較定性指標(biāo)均有所提高[9-10]。

既往有研究表明，磁共振DWI可高度準(zhǔn)確地判斷直腸周圍、頸部等部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11-12]。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，與FERESHTEH等[13]研究結(jié)果一致。本研究中，ADC值判定良惡性淋巴結(jié)的最佳分界值為0.855×10-3mm2/s，靈敏度和特異度分別為88.9%、74.1%，可為鑒別診斷轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)提供幫助。有學(xué)者指出，ADC對不同病理類型的乳腺癌有鑒別診斷意義[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，低級別、高-中級別導(dǎo)管內(nèi)原位癌的ADC值存在一定差異[15-16]。因此，用ADC值來判定不同分化程度的良惡性病變存在一定意義。但不同生物學(xué)活性的病變之間可能會存在一定程度的ADC值重疊，轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值之間也可能存在一定程度的重疊。因此，單獨(dú)應(yīng)用ADC值來判斷轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在一定的局限性。

近年來，rADC值較多地用于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷中。有學(xué)者以腎皮質(zhì)和股四頭肌為參考對象，采用rADC值判斷轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，結(jié)果顯示，rADC值診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率較高[17-18]。相關(guān)研究認(rèn)為，rADC值將病灶A(yù)DC值與參照組織ADC值進(jìn)行比較后，有助于消除外部因素的影響，從而提高區(qū)分轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性[12，16]。本研究結(jié)果顯示，rADC值判定良惡性淋巴結(jié)的靈敏度和特異度均優(yōu)于用ADC值，提示rADC值能明顯提高診斷靈敏度，彌補(bǔ)了ADC值診斷靈敏度不高的缺陷。

綜上所述，采用磁共振DWI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定臨床價值，其中rADC值診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性高于ADC值。但磁共振圖像上顯示的淋巴結(jié)與手術(shù)清除的淋巴結(jié)很難做到一一對應(yīng)，且ADC值的測量與ROI的大小、選擇位置有很大關(guān)系。另外，本研究中淋巴結(jié)數(shù)目較少，在未來研究中，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。