基于心脾腎防治慢性腎臟病肌少癥機理探討

宣銘楊，杜亞婷，方呂貴，饒向榮

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102600

目前臨床基于“以人為本”的醫(yī)療服務理念，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的診斷和治療提倡早篩查、早管理，通過醫(yī)患協(xié)作提高患者的主觀感受和生活質(zhì)量，最終達到延緩CKD進展速度、防止終末期腎臟病（endstage renal disease，ESRD）及心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）發(fā)生的目的。肌少癥（sarcopenia）是一種進行性、廣泛性骨骼肌紊亂癥，主要表現(xiàn)為四肢骨骼肌質(zhì)量、功能下降及肌力下降，一般認為與衰老有關。CKD肌少癥的患病率近于非CKD人群的2倍，且顯著增加患者身體功能下降及發(fā)生跌倒、ESRD和死亡的風險，使生活質(zhì)量受到嚴重影響。現(xiàn)代醫(yī)學治療多從營養(yǎng)、運動角度出發(fā)，但受制于研究規(guī)模及質(zhì)量等因素，如何規(guī)范臨床運用營養(yǎng)和運動手段治療仍存爭議。中醫(yī)辨證論治對延緩腎功能進展、提高患者生活質(zhì)量、改善心腎結(jié)局等方面具有重要作用。茲就中醫(yī)辨治CKD肌少癥闡述如下。

1 病因

1.1 先天稟賦

《靈樞·師傳》有“腎者主為外”，人體的先天稟賦源于父母，以先天之精存于腎中，與遺傳因素相似，主導人體外部肌肉的生長發(fā)育，亦與CKD肌少癥息息相關。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，本病不同種族和性別的患病率亦不同。

1.2 年老精虧

《素問·上古天真論篇》云：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏竭，形體皆極。”一方面，年老精虧會導致CKD；另一方面，隨著年齡增長，腎精消耗，人體自然會出現(xiàn)肌量下降，肌少癥的發(fā)生率亦隨之升高。因此，腎精對CKD肌少癥具有重要影響。

1.3 納食不足

《靈樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”脾主四肢肌肉，脾胃升清降濁可提供精微物質(zhì)，以濡養(yǎng)全身肌肉，保持肌肉的含量和功能。而CKD患者或因治療過于強調(diào)素食和低蛋白飲食，或因毒素堆積導致厭食，或長時間代謝紊亂，總處于蛋白質(zhì)-能量消耗狀態(tài)。不健康、不均衡的飲食攝入導致脾失健運，氣血生化乏源，自然肌肉瘦削，功能低下，以致步履緩慢。

1.4 嗜食肥甘

《素問·奇病論篇》：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《圣濟總錄·消腎》：“消腎者，小便白濁如凝脂，形體羸瘦。”部分CKD肌少癥患者可直接由飲食不節(jié)引起，如過食肥甘厚味，致濕毒內(nèi)蘊，阻礙脾胃運化，脾不升清，精微下泄，臨床表現(xiàn)為糖尿病腎病，日久脾腎失司，氣血虧虛，肌肉失于濡養(yǎng)。現(xiàn)代研究表明，胰島素減少能直接增加肌少癥患病率。

1.5 他病相傳

《素問·玉機真藏論篇》：“五臟相通，移皆有次。”臨床上，CKD合并CVD很常見，而肌少癥是CVD常見并發(fā)癥。大部分CKD-CVD患者心氣不足，無力推動血液運行，血液郁滯脈道，不能濡養(yǎng)筋骨肌肉，致肢體肌肉廢痿。臨床研究亦發(fā)現(xiàn)，CKD患者所合并的微炎癥狀態(tài)與肌肉萎縮關系密切。這說明CKD患者在脾腎不足的基礎上，內(nèi)生痰濕、濁毒，阻礙脈道，致氣血不能濡養(yǎng)肌肉，亦會導致肌肉痿弱不用。

1.6 起居失攝

臨床部分CKD患者因不能規(guī)范用藥或護理失當，致病情加重，久臥而最終喪失活動能力，所謂“久臥傷氣，久坐傷肉”（《素問·宣明五氣篇》）。另外，運動量減少，起居失調(diào)，則筋骨失養(yǎng)，久則經(jīng)絡痹阻不通，導致肢體痿弱不用。尤其CKD-CVD患者既憂于病程日久，又恐于胸痹、心悸等，久坐少動，運動耐力下降，終致肌少癥。

2 病機

根據(jù)四肢大肉漸脫、痿軟無力、活動耐力顯著下降等臨床表現(xiàn)，CKD肌少癥可屬中醫(yī)學“痿證”“虛勞”范疇。筆者認為，CKD肌少癥總體屬正虛邪實，以脾腎虧虛為本，痰濕、濁毒、瘀血為標，病位在脾、腎、肌肉，可累及心、血脈等。本病可因患者稟賦差異，或合并癥不同，其病機、證候、臨床表現(xiàn)不盡相同。

2.1 脾腎虧虛為本

《素問·上古天真論篇》有“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《靈樞·百病始生》：“兩虛相得，乃客其形。”腎為先天之本，主藏精，是人體生長、發(fā)育和維持生命活動的根本。若腎精虧虛，則肌肉、筋骨或先天發(fā)育不全，或一經(jīng)染病，則“兩虛相得”，極易出現(xiàn)“形體皆極”痿弱癥狀，為后續(xù)肌少癥的發(fā)生、發(fā)展埋下隱患。CKD肌少癥好發(fā)于老年人，所謂“年四十而陰氣自半”（《素問·陰陽應象大論篇》），老年腎精虧損是CKD的主因；而CKD患者出現(xiàn)蛋白尿?qū)倌I失固澀，致精微物質(zhì)泄漏。《景岳全書·痿證》有“元氣傷敗，則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)”，CKD患者精髓萎竭，血氣虛弱，不能充盛肌膚，故肌肉羸弱，最終發(fā)展為肌少癥。

《醫(yī)門棒喝·虛損論》：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞。”脾為后天之本，脾陽根植于腎陽。CKD患者以腎虛為本：一則腎陽虛日久，無以溫煦脾臟；二則腎氣虛衰，失其蒸騰氣化，水濕內(nèi)聚，痰濕、濁毒漸生，循經(jīng)及脾，最終導致脾胃運化功能下降。加之飲食不節(jié)，或因低蛋白飲食而攝入不足，或因嗜食肥甘厚味而濕毒內(nèi)蘊，進一步損傷脾胃。又《素問·太陰陽明論篇》：“今脾不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾失健運，生化乏源，肌肉失養(yǎng)，致運動能力不斷下降。而運動能力下降又使患者失去運動欲望，“久臥傷氣，久坐傷肉”，形成惡性循環(huán)，最終引發(fā)肌少癥。

《難經(jīng)·二十四難》對上述病機做了精確總結(jié)：“故骨髓不濡，即肉不著骨；骨肉不相親，即肉濡而卻；肉濡而卻，故齒長而枯，發(fā)無潤澤；無潤澤者，骨先死。”可見，腎精虧損、脾氣虛弱、“骨肉不相親”，是CKD肌少癥病機之本。

2.2 病理產(chǎn)物多變

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》：“血氣不和，百病乃變化而生。”在CKD肌少癥發(fā)展過程中，脾腎兩虛，氣、血、水運化失衡，導致痰濕、濕熱、濁毒、瘀血等多種病理產(chǎn)物。水津失于氣化和敷布，停積體內(nèi)，化為濕濁。水濕泛溢于肌膚見肢體浮腫，蘊于肺則兼咳嗽咳痰、胸悶不適，停聚中焦則見乏力、納差。濕濁蘊積日久亦可化熱。濕熱困脾，濁陰上逆，則見口中黏膩、惡心嘔吐；濕熱下注，傷及腎與膀胱，臨床可見泌尿生殖系疾患，如小便黃赤、女子帶下量多色黃、男子陰囊潮濕等。

濕濁既是臟腑功能虛損、氣血運化失常形成的病理產(chǎn)物，也可作為致病因素，進一步加重臟腑虛損。邪氣郁蒸腐化，久則凝練成毒。濁毒性質(zhì)黏滯膠固，纏綿難愈，亦多生變，可引起心、脈、腦、腎等臟器組織的進一步損害。尤其濁毒可直接侵犯血脈，阻礙血脈運行，脈道不利，瘀血乃成。濁毒和瘀血膠結(jié)絡脈，阻礙氣血運行，肌肉失于濡養(yǎng)，日漸萎縮。

2.3 心虛脈痹為疾病加速進展的重要因素

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在CKD及透析患者中，凡參與勞作，或能獨立生活，步行前來就診，其肌少癥發(fā)生率極低；而經(jīng)歷CVD住院事件、長期血液透析、長期臥床及不能獨立生活，則肌少癥的發(fā)病率較高。這一現(xiàn)象既與CVD相對CKD更高的肌少癥患病率現(xiàn)狀相符，亦與現(xiàn)代醫(yī)學對臨床篩查肌少癥的環(huán)境條件“臨時住院、康復環(huán)境或療養(yǎng)院中”不謀而合。這提示CKD并發(fā)的CVD事件及其引起患者“多臥少動”生活方式，是促使肌少癥進展的重要因素。

《景岳全書》：“陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精。”腎病日久，可累及心。腎陽為一身之元陽，腎陽虛衰，可致心陽虛衰，心氣虧虛，其主血脈失司，無力推動血行，日久則血脈瘀痹，可見胸痹、心痛等。另外，心腎陽虛則氣化不足，水液運行失其常度，水濕上凌心肺，可見浮腫、心悸、喘促等。加之本病病程較長，患者即使有康復鍛煉之力，亦常恐CVD再發(fā)而久居臥榻，終致完全喪失活動能力，肌肉亦日漸痿廢。

3 治療

現(xiàn)代醫(yī)學治療CKD肌少癥的輔助藥物如激素、維生素D，效果有限，且存在潛在CVD風險。一般認為CKD肌少癥患者能從運動訓練和飲食療法中獲益，但仍需更高質(zhì)量的臨床試驗規(guī)范其運用。中醫(yī)辨治CKD肌少癥有較大優(yōu)勢，且符合目前臨床強調(diào)“以人為本、防治結(jié)合”目標。筆者認為，CKD肌少癥論治重點在于辨別病位和虛實，注重但不拘于“治痿獨取陽明”，當以補益心脾腎、利濕活血解毒為基本方法，結(jié)合飲食調(diào)養(yǎng)和運動訓練，以達到未病者先防、已病者延緩疾病進展、提高生活質(zhì)量目的。

3.1 從脾論治：益氣養(yǎng)血，升降氣機，濡養(yǎng)周身肌肉

《素問·痿論篇》有“治痿獨取陽明”，《靈樞·決氣》“谷入氣滿，淖澤注于骨”。CKD肌少癥病機以脾腎虧虛為本，“虛則補之”，故治療應先從脾胃入手，通過補益脾胃，使氣血生化有源，內(nèi)灌五臟，外輸筋骨，濡養(yǎng)周身肌肉。處方應重用補益脾胃之品，如黃芪（30～50 g）、人參或黨參（20～30 g），佐以當歸、龍眼肉養(yǎng)血。方劑應首選十全大補湯、補中益氣湯等。研究表明，黃芪主要成分芒柄花素可通過調(diào)節(jié)肌生長抑素介導的PI3K/Akt/FoxO3a通路，改善骨骼肌萎縮；而人參和當歸均可增強小鼠握力。

“通補為宜，守補則謬”（《臨證指南醫(yī)案》）。由于CKD肌少癥病程日久，脾失健運，若一味進補，或致脾更虛，甚至格藥，故當酌以理氣之品如香櫞、佛手、砂仁等，運脾開胃；若兼濕滯，可佐以陳皮、白術等健脾祛濕；若患者素嗜肥甘厚味而胃熱熾盛者，可合玉女煎。同時，配合飲食調(diào)護，鼓勵患者膳食增加蛋白質(zhì)攝入，以避免蛋白質(zhì)-能量消耗狀態(tài)。

3.2 從腎論治：補腎抗衰，骨正筋柔，利濕化濁解毒

精血虧虛、年老體衰是CKD和肌少癥發(fā)病基礎，故當重視患者腎精不足的病機。對腎陰虧虛，表現(xiàn)以口燥咽干、五心煩熱、盜汗為主者，宜首選左歸丸、六味地黃湯，佐以杜仲、桑寄生等強壯筋骨；若腎陽虧虛，表現(xiàn)以氣短懶言、下肢浮腫、夜尿頻多為主者，當選虎潛丸、金匱腎氣丸等，酌以女貞子、墨旱蓮等益精生髓；若腎陽虛衰，無以溫煦脾陽者，可于十全大補湯等方中加胡蘆巴、巴戟天、淫羊藿等。研究表明，杜仲提取物可增強MyoD和MyoG基因表達，減少肌生長抑素和自噬基因的表達，從而增加骨骼肌數(shù)量；淫羊藿可顯著改善肌少癥患者的臨床癥狀，提高患者肌力。

從腎論治CKD肌少癥，尤應重視CKD本身所引起的三焦氣血水紊亂病機。對濕熱浸漬，表現(xiàn)為“大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”（《素問·生氣通天論篇》）者，佐以木瓜、黃柏等，或合當歸拈痛湯、二妙散等；若濕濁彌漫，表現(xiàn)為肢體浮腫、身體困重、咳嗽咳痰者，佐以茯苓、白花蛇舌草、車前草等利濕泄?jié)幔蝗魸岫尽鲅獌?nèi)閉，表現(xiàn)為惡心嘔吐、皮膚瘙癢、面色黧黑、肌膚甲錯者，佐以大黃、丹參等攻下活血以解毒。研究表明，白花蛇舌草、車前草中熊果酸可通過抑制肌肉生長抑素和炎癥細胞因子表達，增加肌肉蛋白質(zhì)合成并減少其分解，從而改善CKD所致肌肉質(zhì)量下降。

3.3 從心論治：結(jié)合生活調(diào)護，活血利水，改善生活質(zhì)量

心虛脈痹是加速CKD肌少癥進展的重要因素，故補益脾腎同時，需防治CVD，法當溫陽益氣、活血利水。對心氣虧虛，表現(xiàn)為心悸怔忡、神疲乏力、自汗者，可予桂枝甘草湯或炙甘草湯；若血脈瘀痹，表現(xiàn)為不時胸痹、心痛者，佐以丹參、桃仁等活血通脈；若水凌心肺，表現(xiàn)為浮腫、心悸、喘促者，可予葶藶大棗瀉肺湯。

需要強調(diào)的是，從心論治CKD肌少癥目的在于改善患者生活質(zhì)量，減少CVD臨床癥狀，為患者運動訓練留出空間。有報道，盡早開展規(guī)律性鍛煉可延緩機體生理機能衰退，減少肌少癥的發(fā)生。可建議患者在中醫(yī)治療同時，在心臟耐受前提下，配合太極拳、八段錦等健身功法，并適當進行抗阻力訓練，以增強骨骼肌力量和質(zhì)量。

鑒于臨床上部分CKD肌少癥患者因久病失治，肌肉廢痿嚴重，生活質(zhì)量低下，難以進行運動康復，筆者認為，治療CKD肌少癥應重在“治未病”，即在CKD進展過程中，通過醫(yī)患合作，加強宣教，增加患者對肌少癥的重視，配合多種療法，謹慎調(diào)養(yǎng)，達到預防或延緩CKD肌少癥發(fā)生目的。

4 結(jié)語

綜上，筆者基于中醫(yī)經(jīng)典理論及臨床經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究結(jié)果，認為脾腎虧虛，痰濕、濁毒、瘀血內(nèi)阻是CKD肌少癥的根本病機，而心虛脈痹是加速本病發(fā)展的關鍵因素。本病病位以脾、腎、肌肉為主，臨床治療遵“虛者補之、損者益之”，以補益心脾腎、利濕活血解毒為基本方法，結(jié)合飲食調(diào)養(yǎng)和運動訓練，隨證治之，可達到未病者先防、已病者延緩疾病進展、提高生活質(zhì)量的目的。目前對CKD肌少癥領域的機制研究尚有待補充，中醫(yī)臨床研究亦欠缺，故今后將在相關機制研究和臨床試驗中深入探討基于心脾腎論治CKD肌少癥的理論內(nèi)涵及應用范圍。