藤類藥防治糖尿病周圍神經病變理論探析及應用體會

華川，田曉玲

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430074

糖尿病周圍神經病變（diabeteic peripheral neuropathy，DPN）是周圍神經系統一種獨特的神經退行性疾病，其優先影響感覺神經軸突、植物神經軸突及運動神經軸突，通常伴有極痛苦癥狀，包括刺痛、灼痛、尖銳或電擊感，這種疼痛會導致睡眠障礙、焦慮、沮喪、行動不便等，其發病機理尚未闡明，臨床主要在控制血糖基礎上聯合抗氧化、營養神經、改善代謝紊亂及止痛等對癥處理，遠期療效欠佳。藤類藥善走經絡，能通其滯，驅逐瘀血。茲就藤類藥防治DPN的中醫理論進行探討，以期為臨床相關治療提供借鑒。

1 理論依據

1.1 對糖尿病周圍神經病變的認識

根據臨床表現，DPN可歸屬中醫學“消渴”“痹證”等范疇。與一般痹證不同，DPN起于內傷積損，乃消渴逐漸發展加重而引發，兼有“痹證”及“消渴”特征，病位在脈絡，涉及肝、脾、腎等臟腑。隨著臨床實踐不斷深入，雖對DPN病機有不同認識，但本虛標實則為共識。本虛涉及氣血陰陽，標實可有氣滯、痰凝、血瘀不同，病機關鍵為氣血不暢，脈絡不通。本病源于消渴，又“久病入絡”而漸成痰瘀痹阻、絡脈瘀滯之勢。《本草便讀》有“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”，藤類藥物善走經絡，如絡脈縱橫交錯，無所不在，不僅驅除絡脈病邪，且走行通利，引藥直達病所。故防治DPN可取其通絡之性，并辨證佐以益氣養陰、活血通絡、補腎溫陽等。

1.2 理論基礎

1.2.1 取象比類

取象比類是中國傳統哲學的一種思維方式，指借助直觀的較為形象的事物作為范例，經過一系列邏輯推理，觸類旁通，歸納為具有相同特征或屬性事物的認知方式。“物從其類”“同形相趨”“同氣相求”是古人在取象比類思想下對中藥形狀與功能關系的高度概括。基于DPN脈絡不通病機，治療上主張“絡以通為用”，“疏其血氣，令其調達，而致和平”（《素問?至真要大論篇》）。《本草綱目》有“藤類藥物以其輕靈，易通利關節而達四肢”。相較根莖類，藤類藥莖干細長，其形條達，纏繞蔓延，質地堅韌，具備頑強的向上生長能力和抗阻擋能力。因其形多似人體的經絡關節，枝干運送水分營養的功能強大，以取類比象法，使其入藥，善走經絡，疏通經脈，且為引經報使藥，引藥達四肢末端。故臨床可取藤類藥通經活絡之性用于DPN防治。

1.2.2 絡病學說

絡病者，即言病邪深入別絡、孫絡、浮絡、血絡等而發生病變。《臨證指南醫案》提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”。DPN是由糖尿病遷延發展而來，與“久病入絡”相符，且“久、瘀、頑、雜”特點與絡病“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”病機特點相吻合，其臨床表現出的四肢末端麻木、疼痛、肢端發涼等與絡病相仿，故DPN可歸屬中醫學絡病范疇。藤蔓有縱橫交錯、無所不至等特點，大多有通絡功效，故藤類藥可驅除絡脈病邪。

1.2.3 歸經

藤類藥多歸屬肝經。《雜病源流犀燭》有“筋也者，所以束骨絡節，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也，其主則屬于肝”，可見肢體活動與肝關系密切。肝藏血，喜條達，對DPN患者出現的“痛”證，無論因經脈不暢所致不通則痛，或經脈失養之不榮則痛，取藤類藥物多入肝經特點，可達調暢肝木、活絡通絡、養血柔筋之效。又《醫理真傳》載“消證生于厥陰風木之氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥”，營陰虧耗，則肝木失養，血虛生風，加之木失條達，郁熱化風，風邪內動入絡，留滯經脈。而“風邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克為功”（《本草綱目》），故當取搜風祛邪之藤類藥防治DPN，以達祛風通絡止痛作用。

1.2.4 性味

藤類藥性以溫、平為主，藥味以辛、苦為主。辛者能散能潤能橫行，苦者能泄能燥能堅，當經脈出現阻滯，以氣滯、痰凝、血瘀為主要表現時，多可用辛通之法。《臨證指南醫案》認為“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”，而“辛散橫行入絡”，“絡以辛為泄”，故創辛味通絡大法。葉氏認為，辛味藥多能行氣、散結、止痛，在表能散，在絡能通，還能引諸藥直達絡中，透邪外出。這為臨床用藤類藥治療痹證提供了理論依據。總之，藤類藥一般具有通經活絡、祛風除濕之效，適用于DPN兼夾痰濕、瘀血等證者。

2 應用原則

2.1 知其藥性

藤類藥種類繁多，僅《本草綱目》和《本草綱目拾遺》即載有200多種。藤類藥雖總體以性溫、平者居多，但仍有寒熱溫涼之偏，故應辨證選取。如海風藤、天仙藤均屬性溫之品，常用于風濕夾寒或寒入經絡所致四肢不溫、麻木不仁等；忍冬藤、絡石藤性屬寒涼之品，具有清熱活血除痹之效，常用于風濕熱痹；鉤藤、首烏藤具有平肝熄風之效，陰虛陽亢化風者用之；雞血藤最善活血、祛瘀、生新，流利經脈，對瘀血痹阻、經脈不通者，可合用雞血藤、雞矢藤、天仙藤等行氣止痛、活血祛瘀。

2.2 對藥而用

對藥是在中醫理論指導下，由相對固定幾味藥配伍，從而達到相輔相成的一種用藥方式。如青風藤、海風藤常作對藥使用，前者具有鎮痛之功，后者祛風之效顯著，善治游走性疼痛；雞血藤味苦微甘，能養血活血，而丹參有“四物”之功，善治血分，去滯生新，丹參偏涼，雞血藤偏溫，二藥合用，寒溫皆宜，攻補兼施，養血不礙邪，活血不傷正；威靈仙走而不守，宣通十二經絡，主治風、濕、痰壅滯經絡，與雞血藤合用可祛風除濕、養血通絡；天仙藤伍雞血藤，活血補血、通絡止痛，無論血瘀或血虛均能應用；蘇木甘咸辛平，活血療傷、祛瘀通經，常與天仙藤相伍，活血祛瘀止痛；海風藤味辛苦，微溫，為“截風之要藥”，善祛絡中之風邪，絡石藤味苦性寒，長于涼血消腫，且虛實皆宜，兩藥合用，寒溫相宜，共奏涼血祛風之效。

2.3 靈活配伍

臨床上，DPN多久病入絡為瘀，而“邪留經絡，須以搜剔動藥”（《臨證指南醫案》），故常配伍蟲類藥，借蟲蟻搜剔以驅邪通絡，相得益彰。如蟬蛻、僵蠶與絡石藤、忍冬藤配伍以解毒通絡；水蛭、全蝎、地龍、蜈蚣等與雞血藤、雞矢藤配伍加強活血通絡祛瘀之效。又“久痛之處，必有伏陽”，對兼郁熱者，可配知母，取其液寒而滑，清熱而兼具流通之性。糖尿病日久，累及肝腎，筋脈失養，可出現肢體麻木、疼痛等，故疾病后期須兼顧本虛之病機。臨床用藥可配杜仲、續斷、桑寄生等補益肝腎之品，杜仲、桑寄生長于補肝腎，續斷補而不滯，能調血脈、強筋骨，病位在下者可佐以川牛膝補益肝腎兼引氣血下行。基于辛味藥能散能行特點，對寒凝脈絡、氣血阻滯者，可佐以桂枝、細辛、附子、川烏、草烏等溫經散寒，當歸尾、桃仁等辛潤之品通暢血絡。氣行則血行，若氣滯明顯者，可佐以青皮、陳皮、乳香、沒藥、香附、延胡索等行氣止痛之品。此外，亦可辨證配伍經方或時方，如偏于濕熱者，伍四妙散加減；偏于寒濕者，配陽和湯化裁，若寒濕內郁化熱，則合桂枝芍藥知母湯加減；瘀血為患而累及全身者，合身痛逐瘀湯；若瘀熱互結，則常合四味健步湯或四妙勇安湯；氣虛血瘀者，合用黃芪桂枝五物湯、補陽還五湯、黃芪赤風湯；肝血虧虛而肢體酸楚者，伍補肝湯、芍藥甘草湯化裁。

3 典型病例

患者，男，67歲，2020年11月2日初診。15年前出現口干多飲，伴小便增多、體質量下降，于當地醫院行葡萄糖耐量檢查診斷為“2型糖尿病”，予口服藥物降糖（具體不詳），未規律檢測血糖。1年前雙下肢麻木疼痛，偶有蟻行感，于當地醫院以“糖尿病性周圍神經病變”住院，予對癥處理后好轉，出院后規律口服鹽酸二甲雙胍片（0.5 g，3次/d），效果不佳。刻下：雙下肢麻木疼痛，偶有蟻行感，伴乏力、精神倦怠，口干多飲，眠差，納可，二便可，舌淡紅、有瘀點，舌底脈絡稍迂曲，苔薄白，脈細澀。查：空腹血糖7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6.3%。雙下肢血管彩超示：雙下肢脛前動脈及足背動脈細小斑塊形成。肌電圖示：雙側脛腓神經傳導速度減慢。西醫診斷：DPN，2型糖尿病。中醫診斷：消渴痹證（氣虛血瘀證）。治以益氣化瘀通絡。處方：黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍12 g，白芍12 g，川牛膝30 g，當歸12 g，川芎10 g，丹參15 g，雞血藤30 g，天仙藤15 g，青風藤15 g，首烏藤30 g，威靈仙30 g，地龍15 g，香附10 g，延胡索12 g。7劑，每日1劑，水煎，溫服。

2020年11月10日二診：乏力、雙下肢疼痛好轉，仍眠差，雙下肢麻木，舌脈同前。守方白芍增至30 g，加木瓜10 g、酸棗仁30 g。繼服14劑。

2020年11月25日三診：諸癥緩解，時有腹脹不適，舌尖偏紅，苔薄白，脈細澀。守方加陳皮10 g、麥冬15 g、知母10 g、天花粉15 g，易川牛膝為牛膝，轉為膏方調服善后。

按：本案患病多年，久病入絡夾瘀，損耗正氣，則兼夾氣虛之證，結合舌脈，辨為氣虛血瘀證，法當益氣化瘀通絡，治以黃芪桂枝五物湯化裁。方中黃芪為補氣諸藥之最，能補肺脾之氣；桂枝溫陽通脈；白芍主補，赤芍主瀉，二者同用可兼顧血虛血瘀；佐以當歸、川芎寓四物湯（去熟地黃）之意，動靜結合，養血活血；川牛膝、丹參、威靈仙養血通絡；“氣為血之帥”，氣機不暢則血行凝滯，《本草綱目》謂延胡索“能行血中氣滯、氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，與香附配伍能通暢氣機；諸藤類藥養血通經活絡，且首烏藤兼有安神之效；地龍為血肉有情之品，最善通經絡。二診時，患者疼痛好轉，但仍雙下肢麻木、眠差，故增加白芍劑量同時佐以木瓜、酸棗仁加強養血祛風安神之力。三診時，患者舌尖偏紅，有漸趨化熱之象，故加知母、麥冬、天花粉等清熱生津之品，既防黃芪、桂枝過于溫燥，又兼顧口干、多飲等陰虛之象，加陳皮使黃芪補而不滯，易川牛膝為牛膝加強補益肝腎之效。

4 結語

中醫學的象思維、絡病理論、藥物性味歸經為藤類藥用于DPN的防治提供了理論依據。藤類藥在治療DPN方面有著廣闊前景，但臨床應遵循辨證論治原則，并結合經方、時方，同時配伍其他藥物，方能取得滿意療效。