超聲風險分層聯合BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統Ⅲ類甲狀腺結節的價值

吳仕吉, 努爾艾力·木臺力甫, 史宣富, 馬愛琳,木合塔江·吾布利哈斯木, 羅葆明

(1. 中山大學孫逸仙紀念醫院 超聲科, 廣東 廣州, 510120;2. 新疆維吾爾自治區喀什地區第一人民醫院 超聲醫學科, 新疆 喀什, 844000)

高分辨率超聲是臨床評估甲狀腺結節良惡性的主要影像學手段，美國放射學院甲狀腺影像報告和數據系統(ACR TI-RADS)根據不同的惡性風險程度對各項超聲特征進行賦值，再根據積分總和對甲狀腺結節的惡性程度進行分類，該分類方法在國內外領域均有較高的認可度[1]。甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(BSRTC)稱Ⅲ類結節為意義不明的細胞不典型病變或濾泡性病變，其良惡性較難判定。甲狀腺腫瘤相關基因鼠類肉瘤濾過毒菌致癌同源體B1(BRAF)是一種甲狀腺分子標志物, BRAF 70%～90%的突變位點位于BRAFV660E上，檢測BRAFV600E基因突變用于指導臨床診斷甲狀腺惡性結節成為了目前臨床研究的熱門課題[2]。本研究回顧性分析了超聲風險分層聯合BRAFV600E基因突變檢測對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結節的診斷準確性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月接診的158例甲狀腺結節患者為研究對象。納入標準: ① BSRTC Ⅲ類結節者; ② 手術病理明確診斷者; ③ 超聲風險分層為高度可疑惡性或中度可疑惡性者; ④ 同時行高頻超聲檢查和BRAFV600E基因突變檢測者。排除標準: ① 術后病理診斷為未分化型甲狀腺癌或甲狀腺髓樣癌者; ② 超聲檢查前接受過甲狀腺穿刺活檢或手術治療者; ③ 病歷資料不全者; ④ 依從性不佳者; ⑤ 合并其他部位惡性腫瘤者。所有患者檢查前均簽署知情同意書，本研究通過院倫理委員會的審查(批文號: 2020快審研第63號)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查: 采用西門子ACUSON Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀，選擇10L4及18L6高頻線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，頸部墊高，頭部向后仰以暴露頸部。探頭置于頸部并行多切面掃查甲狀腺，觀察、記錄甲狀腺結節的數目、位置、大小、形態、均勻性、內部回聲、邊緣、局灶性強回聲等。根據ACR TI-RADS分類標準[3]進行超聲風險分層，納入指標包括結節的內部結構、回聲、形態、邊緣、局灶性強回聲。根據各指標分值計算總和以確定TI-RADS分類，分為TR1(0分，良性結節)、TR2(2分，無可疑惡性征象)、TR3(3分，輕度可疑惡性結節)、TR4(4～6分，中度可疑惡性結節)和TR5(≥7分，高度可疑惡性結節)。超聲圖像資料由2名高年資超聲醫師采用雙盲法判定，意見不同時協商得出最終結果。

1.2.2 細胞學診斷及BRAFV600E基因突變檢測: 超聲引導下對甲狀腺結節行細針穿刺，采集2份樣本，一份根據BSRTC分類法進行病理診斷，另一份按照DNA分離試劑盒說明書提取DNA，采用熒光定量PCR儀進行BRAFV600E基因突變檢測。樣本FAM信號有明顯擴增曲線且循環數閾值(Ct)<28判定為突變型; 樣本信號無明顯擴增，或者Ct≥28則判定為野生型。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學處理，計數資料以絕對數或百分比(%)表示，數據比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，數據比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后病理結果

158例患者檢出158個甲狀腺結節，結節直徑3～72 mm, 平均直徑(18.25±8.72) mm。術后病理檢查證實為良性結節62個(濾泡性腺瘤11個，結節性甲狀腺腫46個，橋本甲狀腺炎5個)，惡性結節96個(均為甲狀腺乳頭狀癌)。

2.2 超聲風險分層對BSRTC Ⅲ類結節良惡性的鑒別結果

經超聲檢查評估出高度可疑惡性結節95個，中度可疑惡性結節63個。95個高度可疑惡性結節中，經術后病理結果證實為惡性結節88個，良性結節7個; 63個中度可疑惡性結節中，經術后病理結果證實為惡性結節8個，良性結節55個。不同超聲風險分層甲狀腺結節的超聲圖像見圖1。

A: 高度可疑惡性結節; B: 中度可疑惡性結節。

2.3 BRAFV600E基因突變檢測結果

158個結節的BRAFV600E基因突變檢測結果顯示為突變型80個，野生型78個。突變型結節經術后病理結果證實均為惡性結節，野生型結節經術后病理結果證實為惡性結節16個，良性結節62個。突變型BRAFV600E對惡性甲狀腺結節的診斷敏感性為83.33%(80/96), 特異性為100.00%(62/62), 準確性為89.87%(142/158), 陽性預測值為100.00%(80/80), 陰性預測值為79.49%(62/78)。見表1。

表1 BRAFV600E基因突變檢測與病理診斷甲狀腺結節良惡性結果

2.4 超聲風險分層單用與聯合BRAFV600E基因檢測對BSRTC Ⅲ類結節的診斷準確性

高度可疑惡性診斷BSRTC Ⅲ類結節的準確性為90.51%(143/158), 高度可疑惡性聯合突變型BRAFV600E為93.67%(148/158), 高度可疑惡性單用與高度可疑惡性聯合突變型BRAFV600E聯合應用診斷BSRTC Ⅲ類結節的準確性比較，差異無統計學意義(χ2=2.905,P>0.05)。中度可疑惡性診斷BSRTC Ⅲ類結節的準確性為9.49%(15/158), 中度可疑惡性聯合突變型BRAFV600E為39.87%(63/158), 差異有統計學意義(χ2=37.323,P<0.05)。見表2。

表2 超聲風險分層單用與聯合突變型BRAFV600E對BSRTC Ⅲ類結節的診斷結果

3 討 論

既往研究[4]證實了超聲可疑征象在甲狀腺結節良惡性診斷中的應用價值，甲狀腺結節惡性可疑征象主要有縱橫比>1、微鈣化、低回聲、邊緣不光滑、內部有血流信號、邊緣浸潤等。研究[5]指出無惡性可疑征象甲狀腺結節的惡性風險不超過2%, 而有2項及以上惡性可疑征象的甲狀腺結節，其惡性風險將明顯提高。

本研究超聲風險分層對甲狀腺惡性結節的診斷準確性為90.51%, 這與肖珊等[5]研究結果相符，表明超聲風險分層為高度可疑惡性結節者有極高的惡變風險。分析原因為: 邊緣不規則，特別是毛刺征、縱橫比>1、微鈣化是惡性甲狀腺結節的特異性超聲表現，邊緣有斷斷續續的鈣化和結節內低回聲突出鈣化外提示結節內浸潤生長，當結節具有以上2項特異性超聲征象則提示其惡變可能性極高。研究[6]顯示超聲風險分層為中度可疑惡性甲狀腺結節的惡性風險在10%～20%。本研究中，中度可疑惡性對惡性結節的診斷準確率為9.49%, 這可能是因為中度可疑惡性判定征象主要有邊緣不規則、幾乎實性低回聲/等回聲，而多種良性結節也可能表現為實性低回聲，因此單純采用中度可疑惡性并不能準確判定惡性甲狀腺結節[7]。

近期研究[8]指出BRAF基因可激活絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路，促使細胞核內持續反應而改變正?；虮磉_，引起甲狀腺細胞持續異常增殖，進而導致甲狀腺細胞惡變。國內外研究[9-10]報道顯示,BRAFV600E基因在甲狀腺乳頭狀癌中的突變率為70%～80%。本研究中，突變型BRAFV600E對惡性甲狀腺結節的診斷敏感性、特異性和準確性分別為83.33%、100.00%和89.87%, 略高于前述報道，這可能與本研究中納入的病例均為BSRTC Ⅲ類結節有關，表明BRAFV600E基因突變診斷甲狀腺惡性結節有較高的特異性。

本研究發現高度可疑惡性聯合突變型BRAFV600E基因檢測對甲狀腺惡性結節的診斷準確性與單用高度可疑惡性分層相比，差異無統計學意義(P>0.05), 說明高度可疑惡性超聲風險分層對甲狀腺結節的診斷準確性較高，聯用BRAFV600E基因突變對診斷準確性的影響并不大。中度可疑惡性分層聯合BRAFV600E基因突變對甲狀腺結節的診斷準確率從9.49%提高到39.87%, 與肖迎聰等[11]研究結論相符，說明BRAFV600E基因突變檢測能夠提高中度可疑惡性分層對甲狀腺惡性結節的診斷準確性，這對于減少甲狀腺惡性結節的漏診及誤診有積極的作用。

綜上所述，超聲高度風險分層聯合BRAFV600E基因突變對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結節有較高的診斷準確率,BRAFV600E基因突變檢測能夠提高超聲中度風險分層對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結節的診斷準確率。