無癥狀腔隙性腦梗死患者腦微出血與血壓變異性的關系

左 麗, 崔玉環, 賈海莉, 劉占礦, 李樹鐵

(河北北方學院附屬第一醫院 老年科, 河北 張家口, 075000)

腦微出血(CMBs)可表現為認知下降、腦缺血等，嚴重危害人們的健康[1]。因出血量較少, CMBs可無臨床表現或陽性體征，采用磁敏感成像(SWI)診斷易造成誤診、漏診[2]。CMBs和腔隙性腦梗死(LI)均為腦小血管病(CSVD), 高血壓是腦出血機制，也是缺血機制[3], 是CMBs與LI并存的理論基礎。臨床上多采用動態血壓監測(ABPM)反映血壓變異性(BPV)。本研究在ABPM基礎上探討CMBs與BPV的相關性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4—11月在河北北方學院附屬第一醫院神經內科和老年科治療的無癥狀LI患者為研究對象，將SWI顯示有CMBs的50例患者設為研究組，將SWI顯示無CMBs的50例患者設為對照組。2組患者性別、年齡、吸煙及飲酒史、高血壓病、糖尿病、抗血小板藥物使用、低密度脂蛋白水平、同型半胱氨酸水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準: ① 60～80歲者; ② 無癥狀LI者; ③ 無大血管狹窄者; ④ 入組前半年內未使用抗凝藥者; ⑤ 對本研究知情同意且簽署同意書者。排除標準: ① 有癥狀LI者; ② 難治性或繼發性高血壓者; ③ 入組前半年內有心房顫動、心肌梗死史者; ④ 有動脈夾層、遺傳性小血管病等其他病因明確的腦梗死者; ⑤ 存在外傷、蛛網膜下腔出血、腦手術史者; ⑥存在惡性腫瘤以及肝腎功能障礙、凝血功能障礙者; ⑦ 意識障礙者。退組標準: ① 研究中發現或突發其他疾病，對研究結果可產生顯著影響; ② 一般資料不全; ③自愿放棄參與研究。

1.2 方法

1.2.1 圖像采集: 采用3.0T磁共振儀進行掃描，由2名影像學診斷醫師(至少1名副主任及以上職稱者)分析圖像，計算CMBs數量，給出診斷結果(診斷不一致時，請上級醫師會診)，進行數量分級(1～3個為Ⅰ級, 4～10個為Ⅱ級, 10個以上為Ⅲ級)[3]。

1.2.2 動態血壓監測: 采用MC-6800型號血壓儀，每日6: 00—22: 00時，每0.5 h測量1次，當日22: 00—次日6: 00時，每1 h測量1次，總監測時間≥22 h, 有效監測次數不少于總次數的4/5, 否則隔日再測。監測時不需要停用降壓藥，患者可正常活動[4]。監測后及時打印診斷報告，記錄24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白晝平均收縮壓(DSBP)、白晝平均舒張壓(DDBP)、夜間平均收縮壓(NSBP)、夜間平均舒張壓(NDBP)、24 h收縮壓標準差(24 h SBP-SD)、24 h舒張壓標準差(24 h DBP-SD)、24 h收縮壓變異系數(24 h SBP-CV)、24 h舒張壓變異系數(24 h DBP-CV)等參數[3-4]。依據夜間血壓下降率，計算正常節律(杓型)和異常節律(超杓、非杓、反杓)患者比率[4]。當SBP和DBP計算類型不同時，以SBP為準[5]。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者動態血壓參數比較

研究組24 h SBP、NSBP、NDBP、24 h SBP-CV、24 h DBP-CV均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者動態血壓參數比較

2.2 2組患者血壓節律比較

研究組中正常節律者6例(12.00%), 異常節律者44例(88.00%); 對照組中正常節律者15例(30.00%), 異常節律者35例(70.00%); 2組患者血壓節律比較，差異有統計學意義(P<0.05)。研究組非杓型、反杓型、超杓型異常節律患者CMBs發生率依次為29.55%(13/44)、43.18%(19/44)、27.27%(12/44), 對照組中依次為42.86%(15/35)、17.14%(6/35)、40.00%(14/35), 差異有統計學意義(P=0.047)。

2.3 變異系數(CV)與CMBs數量分級的關系

研究組中CMBs數量分級為Ⅰ級16例, Ⅱ級23例, Ⅲ級11例，選出最能代表BPV且有統計學意義的指標CV, 進行Spearman分析，結果顯示24 h DBP-CV、24 h SBP-CV與CMBs數量分級呈正相關(r=0.561、0.435，P<0.01)。見表3。

表3 研究組CV與CMBs數量分級的關系

3 討 論

LI發生較為隱匿，多發于穿支動脈，患者癥狀不典型，多在體檢時被發現[6]。LI復發率較高，多次復發后可導致腦功能損傷加重，甚至引發其他嚴重的腦血管病。CMBs的影像學特征及臨床表現與LI不同，但均高發于中老年人群，且存在相同的影響因素，其中血壓是危險因素之一[7], 同時CMBs也是LI的危險因素[8], LI合并CMBs的情況并不少見。本研究中, CMBs患者除了血壓均值較高, BPV也較大，提示臨床上在關注血壓的同時還要關注BPV。研究[9]發現，長期血壓水平較高及BPV較大提示血管內皮受損，調節功能減低，從而易引發CMBs。CMBs主要發生在穿支動脈，其管徑小，多為大血管的直接分支[10], 血壓波動對其危害較大。除去年齡、LDL-C等因素影響外, LI患者發生CMBs與SBP和DBP變異有關，存在CMBs患者的血壓均值及峰值均高于非CMBs者，其BPV與CMBs進展有著密切關系[11-12]。

既往臨床上主要依靠在診室內測量血壓來診斷高血壓并調整降壓藥，存在一定的人為因素影響和測量誤差[12]。長期監測BVP能更好地反映血壓波動情況，其中BPV與CSVD的關系是研究的熱點。研究[13]顯示高血壓在預測CMBs中有重要的作用。早晨是腦血管病的多發時段，其機制可能是早晨時交感神經興奮性較高，易引發血壓急劇變化[14-15]。ABPM可反映血壓水平和BPV, 對觀察降壓藥作用及預測靶器官損害有重要意義，同時其具有易操作、費用低、無創傷、臨床重復性好等優勢，在基層醫院也能較好地推廣[16]。

正常生理情況下，血壓節律呈杓型(雙峰一谷曲線)，其主要受交感神經、內分泌、壓力感受器等諸多因素影響，在機體適應日常活動、保持血管功能等方面具有重要的作用[17]。非杓型節律提示副交感神經相比于交感神經的作用減弱，靶器官危害更大[18]。相比于正常血壓節律人群, CMBs患者夜間血壓不降反升，對靶器官損害更大，或可加快CMBs的進程[19]。CMBs病變程度與BPV呈顯著正相關，即使患者既往無高血壓病史，當夜間SBP升高時，其罹患CMBs的概率也會大大增高[20]。臨床上在降低CMBs患者血壓的同時還要關注其血壓節律，特別是夜間血壓反常升高的患者，要給予合理的、個體化的降壓藥，指導服藥時間，保持血壓正常節律，從而延緩CMBs的進程，減少其他嚴重腦血管疾病的發生[21-22]。

CV與CMBs病變程度呈正相關，隨著BPV的增大，無癥狀LI患者CMBs嚴重程度增加。臨床上常用CV反映BPV, CV在一定程度上避免了過高血壓值對BPV的干擾，國內外研究[23]也更傾向于用CV反映BPV。隨著BPV增大, CMBs病灶也增多，可能原因是血壓波動增大導致血管壁受到更大的應切力，血管內皮損傷加重，血管壁調節能力減弱，不穩定的血流沖擊引發出血或缺血[24]。同時，較高的BPV可使血管微循環出現障礙，穿支動脈受影響最大，波動越大的BPV或可引起越嚴重的CMBs[25]。研究[26]提示，調整血壓均值水平并未顯著影響CMBs的進展，而降低BPV(調節降壓藥或服藥時間)則可明顯降低CMBs的發生率，延緩疾病進展。總之，血壓均值水平及BPV均與CMBs相關，血壓均值水平越高、BPV越大，則CMBs的發生率越高; 異常節律是CMBs的重要危險因素; CV與CMBs嚴重程度呈正相關。