金黃色葡萄球菌臨床分布及耐藥性分析的單中心研究

王珊珊, 徐 麗, 陳澤輝, 李 凌, 劉 云

(1. 中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科, 上海, 200433; 2. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院 檢驗(yàn)科, 上海, 200438)

金黃色葡萄球菌(SA)在自然界中分布十分廣泛，是醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要病原菌之一[1-2]。SA感染常見(jiàn)于皮膚黏膜受損和免疫力低下的人群，能夠引起皮膚軟組織感染、血流感染、局部化膿性感染及全身多臟器感染等[3]。根據(jù)對(duì)苯唑西林敏感性的不同, SA可分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。近年來(lái)，隨著臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用, SA耐藥菌株不斷增加，給臨床抗感染治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。因此，定期監(jiān)測(cè)病原菌的流行情況及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，有助于臨床合理選用抗菌藥物，提高患者的治愈率。本研究分析中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(下稱本院)2016—2020年SA的臨床分布特點(diǎn)及其對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

SA菌株來(lái)源于2016年1月—2020年12月本院1 575例患者送檢的各類臨床樣本，包括痰液、支氣管肺泡灌洗液、血液、分泌物、中段尿、組織和膿液等。

1.2 儀器與試劑

菌株鑒定使用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀(法國(guó)梅里埃公司)或microflex基質(zhì)輔助激光解析飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(德國(guó)布魯克公司)。細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)使用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀及其配套的GP67藥敏卡。

1.3 病原菌培養(yǎng)與鑒定

菌株的接種、培養(yǎng)、分離和鑒定嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]中不同樣本的技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行操作。

1.4 體外藥物敏感試驗(yàn)

對(duì)培養(yǎng)出的所有病原菌進(jìn)行體外藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)果分為敏感、中介和耐藥。藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M100文件[5]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，質(zhì)控菌株為SA菌株ATCC25923、ATCC29213。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET 5.6軟件和SPSS軟件對(duì)SA菌株的科室分布、樣本來(lái)源和耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

1 575例患者中，男1 066例(67.7%), 女509例(32.3%); 年齡0～92歲，平均(55.2±22.1)歲; 61～80歲患者占比最高(612例，占38.9%)，其后依次為41～60歲患者(426例, 27.0%)、20～40歲患者(245例，占15.6%)、>80歲患者(162例，占10.3%)和<20歲患者(130例，占8.2%)。

2.2 菌株來(lái)源樣本分析

送檢樣本中共分離出1 784株SA菌株，來(lái)源樣本分析結(jié)果顯示，痰液、支氣管肺泡灌洗液等呼吸道樣本中檢出796株SA菌株(44.6%), 分泌物檢出543株(30.4%), 血液檢出100株(5.6%), 膿液檢出78株(4.4%), 中段尿檢出66株(3.7%)、組織檢出41株(2.3%), 其他樣本檢出160株(9.0%), 見(jiàn)圖1。SA菌株主要來(lái)源于燒傷科(277株，占15.5%)、呼吸科(130株，占7.3%)、整形外科(106株，占5.9%)、急救ICU(99株，占5.5%)和兒科(84株，占4.7%), 見(jiàn)圖2。

2.3 不同年度菌株分布情況

1 575例患者送檢樣本中共分離出1 784株SA, 其中MRSA 926株，占51.9%。2016—2020年，隨著年度的推移, MRSA占比呈緩慢下降又上升的趨勢(shì)(2018年度占比最低)，各年度SA和MRSA的分布情況見(jiàn)圖3。

2.4 SA耐藥情況分析

SA對(duì)青霉素的總體耐藥率最高，達(dá)93.3%, 對(duì)利福平的總體耐藥率僅4.1%, 對(duì)慶大霉素的總體耐藥率為19.1%。2016—2020年, SA對(duì)苯唑西林的耐藥率維持在50%左右，對(duì)四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率為29.2%～44.1%，對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率為44.1%～62.4%, 未檢出對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。SA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的總體耐藥率及不同年度耐藥率見(jiàn)表1。

表1 2016—2020年SA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率 %

2.5 MRSA耐藥情況分析

MRSA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的總體耐藥率均高于SA。2016—2020年, MRSA對(duì)青霉素和苯唑西林的耐藥率均為100.0%, 對(duì)慶大霉素的耐藥率維持在30%左右，對(duì)四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率為50.6%～67.5%, 對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率較高(>60%), 未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。MRSA對(duì)抗菌藥物的總體耐藥率及不同年度耐藥率見(jiàn)表2。

3 討 論

SA是一種致病力較強(qiáng)的革蘭陽(yáng)性菌，具有共生菌和致病菌的雙重特性，在人鼻前庭、腋窩、腹股溝和胃腸道等部位均有定植[6-7], 可經(jīng)皮膚傷口、汗腺、毛囊等多種途徑進(jìn)入體內(nèi)，引起化膿性感染、食物中毒、燙傷樣皮膚綜合征等，嚴(yán)重者還可隨血液循環(huán)至全身，導(dǎo)致血流感染[8]。MRSA是導(dǎo)致醫(yī)院感染的一種重要病原菌，患者常因外置導(dǎo)管、應(yīng)用廣譜抗生素、透析、免疫抑制性疾病等而發(fā)生感染[9]，此外醫(yī)務(wù)人員也能在一定程度上導(dǎo)致該菌的院內(nèi)感染。

表2 2016—2020年MRSA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率 %

本研究結(jié)果顯示, SA菌株檢出率排名前3位的科室為燒傷科(15.5%)、呼吸科(7.3%)和整形外科(5.9%)。燒傷患者皮膚黏膜屏障受損，機(jī)體免疫功能受抑制，且創(chuàng)面大量滲液，為SA的侵入和生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件[10]。SA菌株分離率排名前3位的樣本分別是痰液和支氣管肺泡灌洗液等呼吸道樣本(44.6%)、分泌物(30.4%)和血液(5.6%)。由此提示，SA主要引起呼吸道感染、皮膚軟組織或傷口感染、血流感染等，其中呼吸道感染占總感染量近一半，提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道感染的控制。

自從1961年MRSA被首次分離以來(lái), MRSA分離率(MRSA在SA中的占比)呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)[11-12]。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)2016—2020年數(shù)據(jù)均顯示MRSA分離率呈逐步下降趨勢(shì)，其中上海市的MRSA分離率每年均高于全國(guó)平均水平[13-14]。本研究結(jié)果顯示, 2016—2020年，本院總體MRSA分離率高達(dá)51.9%, 隨著年度的推移，本院MRSA分離率呈緩慢下降又上升的趨勢(shì)，且本院各年度的MRSA分離率均高于全國(guó)MRSA分離率以及上海市MRSA分離率。分析原因，這可能與本院燒傷科收治的重癥患者人數(shù)較多、抗菌藥物使用種類及強(qiáng)度不同有關(guān)。此外，本院2018年度MRSA分離率降至最低，這可能與燒傷科2018年正逢成立60周年加強(qiáng)了創(chuàng)面管理、手衛(wèi)生、消毒隔離等感染控制措施有關(guān)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn), 2016—2020年, SA菌株對(duì)青霉素的耐藥率均持續(xù)高于90%, 對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率持續(xù)高于40%, 對(duì)利福平的耐藥率總體呈下降趨勢(shì)，對(duì)慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率呈現(xiàn)為先下降又上升的趨勢(shì)，這可能與2018年MRSA分離率較低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示, MRSA菌株對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率普遍高于SA, 但尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。萬(wàn)古霉素是治療MRSA感染的首選藥物，但目前已有少量耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的報(bào)道[16], 因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視萬(wàn)古霉素的合理使用，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)先選用敏感藥物，避免誘導(dǎo)耐萬(wàn)古霉素菌株的產(chǎn)生。

綜上所述，本院SA菌株和MRSA菌株的檢出率較高，醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)工作者需引起充分重視。防治SA感染，不僅需要合理選用抗菌藥物，還需要加強(qiáng)病房管理、手消毒和環(huán)境消毒等。