乙型肝炎肝硬化失代償期患者抑郁 焦慮狀態的影響因素及其對短期預后的影響

李 玲 陳 巧 曹 麗 劉 蕾 梁 莉

慢性乙型肝炎是指感染者無法有效清除肝細胞內乙型肝炎病毒所致的慢性肝臟疾病，據統計，我國約有9 000萬乙型肝炎病毒攜帶者，其中約21.5%的患者發展成慢性乙型肝炎[1]。隨著疾病的持續加重，患者可出現肝硬化或肝臟實質性壞死等癥狀，進入乙型肝炎肝硬化失代償期狀態，病情兇險，死亡率高，嚴重威脅患者的身心健康[2]。研究[3-4]表明，慢性乙型肝炎患者普遍存在著抑郁、焦慮等心理問題，而目前關于慢性乙型肝炎患者心理問題的研究僅局限于這一現象的調查，針對抑郁、焦慮對患者短期預后的影響尚未見明確報道。筆者選取2020年6月至2021年6月就診于華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的乙型肝炎肝硬化失代償期患者206例作為研究對象，以探討乙型肝炎肝硬化失代償期患者抑郁、焦慮的影響因素，同時分析其對患者短期預后的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月就診于華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的乙型肝炎肝硬化失代償期患者206例作為研究對象，其中男性117例，女性89例；年齡19～72歲，平均(46.71±5.13)歲。納入標準：①乙型肝炎肝硬化失代償期的診斷參照中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會聯合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中的相關診斷標準[5]；②年齡19～72歲；③具有獨自填寫問卷的能力；④自愿參與本次研究。排除標準：①合并有嚴重的心肝腎等器質性或者惡性腫瘤等疾?。虎诤喜⒂幸庾R障礙者；③患有嚴重精神疾病者。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院倫理委員會審核批準[倫審字(0575-01)號]。

1.2 方法 所有患者入院待病情穩定后即采用抑郁癥篩查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder,GAD-7)對其抑郁、焦慮狀態進行評價，問卷調查由專業人員進行，采用統一指導語解釋本次研究的目的、意義，問卷均當場發放、當場收回。本次研究共發放問卷206份，有效回收206份，回收有效率為100%。

(1)PHQ-9：PHQ-9是由Spitzer等[6]編制而成，后經我國學者陳曼曼等[7]漢化成中文版。量表共包含9個條目，每個條目均采用Likert 4級評分法從“完全不會”至“幾乎每天”記為0～3分，總分0～27分，>4分表明被測個體有抑郁情緒(陽性)，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。量表Cronbach’s α 系數為0.89。

(2)GAD-7：GAD-7是由Spitzer等[8]編制而成，后經我國學者曾慶枝等[9]漢化成中文版。量表共包含7個條目，每個條目均采用Likert 4級評分法從“沒有”至“幾乎天天”記為0～3分，總分0～21分，>4分表明被測個體有焦慮情緒(陽性)，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。量表Cronbach’s α 系數為0.91。

(3)收集歸納可能影響患者預后的相關資料，主要包括性別、年齡、病程、受教育程度、谷丙轉氨酶(alaninetransaminase, ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、清蛋白水平、凝血酶原時間、上消化道出血、合并腹水等情況。

1.3 隨訪研究 206例乙型肝炎肝硬化失代償期患者均進行為期3個月的隨訪，隨訪至2021年10月份止，每例患者均于問卷調查結束后1、2、3個月通過電話進行隨訪，于隨訪過程中咨詢收集患者的病情狀態。根據隨訪結果將患者分成生存組(n=133)和死亡組(n=73)。

2 結果

2.1 患者隨訪3個月死亡率情況 206例乙型肝炎肝硬化失代償期患者隨訪3個月，其中73例患者死亡，占比35.44%，其中死亡占比由高到低分別為抑郁合并焦慮、單焦慮、單抑郁、無抑郁和焦慮，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 乙型肝炎肝硬化失代償期患者不同抑郁、焦慮狀態死亡率分布情況

2.2 生存組和死亡組臨床資料比較 兩組患者ALT、AST、Tbil、清蛋白水平、凝血酶原時間、是否合并上消化道出血、GAD-7、PHQ-9得分之間比較，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 生存組和死亡組臨床資料比較

2.3 抑郁、焦慮評分對乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預后的預測價值 以PHQ-9量表、GAD-7量表得分作為檢驗變量，以乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后情況(死亡=0；生存=1)作為狀態變量繪制ROC曲線，結果顯示，PHQ-9量表和GAD-7量表得分對乙型肝炎肝硬化失代償期患者死亡預測的特異度分別為0.619、0.739，敏感度分別為0.822、0.904，曲線下面積(area under the cure,AUC)分別為0.784、0.840，根據約登指數最大值得出最佳截斷點分別為7.11分、8.43分。見表3、圖1。

表3 GAD-7、PHQ-9得分對乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預后的預測價值

圖1 GAD-7、PHQ-9得分對乙型肝炎肝硬化失代償期患者死亡預測價值的ROC曲線

3 討論

乙型肝炎肝硬化失代償期是慢性乙肝發展的終末階段，常伴隨有肝臟嚴重實質性損傷、肝衰竭等特征，盡管現代醫療技術發展改善患者預后，但此病仍存在高達60%～80%的病死率[10]。目前，除了肝移植技術，針對乙型肝炎肝硬化失代償期的治療并無特效手段，但肝源緊缺、費用高昂限制了肝移植技術的應用[11]。國內橫斷面的流行病學調查[12]結果顯示，正常人群中精神心理障礙的患病率僅為3.86%～16.2%，而Qureshi等[13]調查結果顯示，乙型肝炎肝硬化失代償期患者抑郁的發生率約為58.6%，鄭子梅等[14]調查顯示慢性乙型肝炎患者抑郁和焦慮的總體發生率分別為24.5%、45.9%，說明乙型肝炎肝硬化失代償期患者存在明顯的抑郁、焦慮等負性情緒。目前，關于乙型肝炎肝硬化失代償期患者負性情緒對其預后的影響報道較少，因此探討乙型肝炎肝硬化失代償期患者抑郁、焦慮對其短期預后的預測效能有助于對患者的病情及預后評估提供科學的理論依據。

本次研究結果發現，ALT、AST、Tbil、清蛋白水平、凝血酶原時間、是否合并上消化道出血是影響乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預后的影響因素(P均<0.05)。ALT、AST、Tbil、清蛋白水平、凝血酶原時間均是反映乙型肝炎肝硬化失代償期患者疾病嚴重程度的指標之一，HBV感染后患者肝功能逐漸變差，凝血功能已嚴重受損，無法有效的參與機體排泄，進而導致出血等嚴重并發癥，增加了患者的死亡風險[15-16]，這也提示醫務人員應密切關注上述指標并采取有效的干預措施來提升患者的存活率。

本研究ROC分析結果顯示，GAD-7量表和PHQ-9量表評分對乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預后均有較高的預測價值，其AUC分別為0.784、0.840，敏感度分別為0.822、0.904，特異度分別為0.619、0.739，這表明乙型肝炎肝硬化失代償期患者的抑郁、焦慮情緒對其短期預后有較大的影響，可作為患者不良預后進行評估的重要參考指標。關于抑郁焦慮等負性情緒對患者短期預后的影響，究其原因可能是由于長期病痛折磨導致患者反復思考自身病情，已陷入恐懼、絕望之中，而病情加重又導致患者恐懼、絕望情緒加重，形成了惡性循環，嚴重影響患者的心理健康，因此二者之間存在顯著正相關性。我國學者程倩等[17]研究結果表明，慢性乙型肝炎患者抑郁焦慮情緒與肝功能損傷程度呈正相關，且長期的抑郁和焦慮可能導致血管緊張素Ⅱ水平升高，進而導致肝臟因血流量供應減少而難以恢復，加重病情[18]。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預后受多種因素的影響，且抑郁、焦慮情緒對其短期預后有著較高的預測價值。醫務人員在關注乙型肝炎肝硬化失代償期患者病情的同時，應通過心理干預等多種手段降低患者抑郁、焦慮情緒，以改善患者的短期預后。