特發(fā)性顱骨椎骨自溶癥患者的護(hù)理策略1例

郭玉潔 陳小利 靳玉萍

1 病例資料

患者，53歲，男性，因“枕骨缺損13年，頭痛1年加重伴嘔吐14天”入院。患者于13年前無(wú)意中觸及右側(cè)枕骨凹陷(直徑約1 cm)，定期復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)枕骨凹陷處的骨質(zhì)逐漸吸收形成缺損并向周圍進(jìn)行性增大，枕部皮膚塌陷伴頸部旋轉(zhuǎn)不能；頸部CT見(jiàn)顱頸交界區(qū)骨質(zhì)疏松，椎體和附件變形。約5年前患者后枕部顱骨缺損范圍擴(kuò)大，頸椎骨質(zhì)溶解進(jìn)行性加重，從寰椎樞椎開(kāi)始自上而下，自棘突椎弓開(kāi)始自后向前(見(jiàn)圖1)。近1年患者開(kāi)始逐漸出現(xiàn)頭痛，兩周前頭痛加重伴嘔吐、眩暈，頭顱CT提示氣顱癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以右側(cè)乳突區(qū)顱骨缺損處用枕部肌肉填塞修補(bǔ)，效果欠佳，術(shù)后顱內(nèi)積氣進(jìn)一步增多，遂以“特發(fā)性骨溶解癥、顱內(nèi)積氣(氣顱癥)”轉(zhuǎn)入我院。入院后行“顱骨活檢+自體組織修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后病理：骨小梁間纖維組織增生伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。手術(shù)前后積極給予護(hù)理干預(yù)。

1.1 第一階段(入院至術(shù)前護(hù)理) 患者活動(dòng)受限、自理能力下降，導(dǎo)致強(qiáng)迫體位，Barthel評(píng)分[1]40分，為重度依賴；患者Caprini評(píng)分[2]4分；患者情緒焦慮，焦慮自評(píng)量表(self rating anxiety scale，SAS)[3]60分。協(xié)助患者日常生活護(hù)理。予以認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)、行為干預(yù)后患者SAS評(píng)分50分，焦慮狀態(tài)減輕。根據(jù)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇基本預(yù)防和物理預(yù)防，指導(dǎo)患者鍛煉臥位防栓操，減少靜脈血栓栓塞的發(fā)生，患者住院期間雙側(cè)下肢深靜脈彩超提示血流通暢，暫未見(jiàn)明顯血栓。加強(qiáng)健康宣教，讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)、麻醉方法及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。了解且避免加重患者疼痛的因素，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。患者術(shù)前頻繁嘔吐，提供充分的熱量和蛋白質(zhì)，靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)。

1.2 第二階段(術(shù)后 0～5 d) 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)生命體征，保持二便通暢。體位護(hù)理時(shí)取平臥位，軸線翻身，夜間睡眠及坐起時(shí)佩戴頸托以免顱頸交界區(qū)不穩(wěn)定導(dǎo)致脊髓損傷，患者術(shù)后Barthel評(píng)分45分，自理能力中度依賴，較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)。患者有呼吸功能障礙的危險(xiǎn)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑予緩瀉劑。各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，保持外耳道清潔，囑患者勿用力咳嗽，防止顱內(nèi)壓驟升。血紅蛋白由118 g/L降至110 g/L，與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，合理搭配膳食。預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后患者Caprini評(píng)分[2]6分，每日予雙下肢氣壓泵治療兩次，指導(dǎo)患者床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后顱內(nèi)積氣好轉(zhuǎn)，順利出院 (見(jiàn)圖2) 。

1.3 第三階段(出院指導(dǎo)) 制定個(gè)體化出院指導(dǎo)及居家護(hù)理方案，叮囑患者注意頭部活動(dòng)，指導(dǎo)正確使用頸托。向患者及家屬講解安全護(hù)理知識(shí)，應(yīng)注意保護(hù)顱骨缺損部位的安全；指導(dǎo)家屬為患者按時(shí)軸線翻身，預(yù)防壓力性損傷；保持大便通暢，不要?jiǎng)×掖驀娞纾伙嬍成蠎?yīng)避免食物過(guò)硬發(fā)生生理性骨折，給予高能量、高蛋白、高維生素的半流質(zhì)飲食。跟蹤隨訪，告知復(fù)診的時(shí)間和地點(diǎn)，保證按時(shí)復(fù)診，以了解病情進(jìn)展。

1.4 第四階段(出院隨訪) 出院后一周電話隨訪1次，以后每月一次電話隨訪，針對(duì)性的講解疾病相關(guān)知識(shí)及居家護(hù)理知識(shí)。隨訪時(shí)需全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，并強(qiáng)化與家屬的溝通，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒，激發(fā)其對(duì)生活的樂(lè)趣及信心。患者出院后4周內(nèi)未出現(xiàn)頭痛及嘔吐現(xiàn)象，能正確使用頸托，保護(hù)顱骨缺損部位安全，掌握居家護(hù)理知識(shí)。通過(guò)電話隨訪評(píng)估患者焦慮情緒， SAS評(píng)分[3]為31分，患者能保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。

注：A為后顱頭皮外觀；B為術(shù)前骨窗重建；C為骨窗CT影像。

注：A為術(shù)前；B為術(shù)后1周；C為3周顱內(nèi)積氣情況。

2 討論

特發(fā)性骨自溶癥為一種臨床罕見(jiàn)病，病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，該病可有骨溶解、肢體功能障礙、乳糜胸等表現(xiàn)，甚至威脅患者的生命[4]。該病以青年為主，溶骨的起病早期通常無(wú)顯著癥狀或表現(xiàn)，后期隨著骨缺失的積累，可能在外力的作用下發(fā)生病理性骨折[5]。肩胛帶骨是最常受累的病變部位，好發(fā)頻率由高到低依次為骨盆、肩胛帶、四肢、胸腔及脊柱，偶有顱骨受累的病例報(bào)道。

目前，靜止期或活動(dòng)期的特發(fā)性骨自溶癥均無(wú)特別理想的治療方案，通常以聯(lián)合的綜合治療為主，輔以對(duì)癥及支持治療[6]，主要治療原則為抑制骨吸收、預(yù)防和處理并發(fā)癥。本例患者由于患病時(shí)間長(zhǎng)，存在焦慮抑郁等不良情緒，同時(shí)該例患者顱骨缺損范圍逐漸擴(kuò)大，頸椎骨質(zhì)溶解進(jìn)行性加重，影響頭頸部活動(dòng)，顱頸不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致頸髓損傷，在護(hù)理方面除了日常的心理疏導(dǎo)外，病情觀察、體位護(hù)理、安全護(hù)理及生活護(hù)理極為重要，特別是保持顱頸交界區(qū)的穩(wěn)定，防止頸髓損傷；還需做好營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理。患者以臥床為主，活動(dòng)量少，需警惕發(fā)生肺部感染、下肢深靜脈血栓而導(dǎo)致的致死性并發(fā)癥，以及廢用性綜合征、皮膚壓力性損傷等[7]。

綜上所述，特發(fā)性骨自溶癥患者在綜合治療的同時(shí)，護(hù)理評(píng)估應(yīng)貫穿該病整個(gè)護(hù)理實(shí)施過(guò)程，從而正確有效地實(shí)施綜合性護(hù)理，減少甚至預(yù)防護(hù)理相關(guān)不良事件，從而減輕患者痛苦，提高其生存質(zhì)量。