新形勢下公立醫院成本核算及控制

郝森 北京懷柔醫院

引言

隨著醫療體制的改革和醫療技術的不斷發展，對醫院今后的發展提出了更多的問題和要求。成本核算是當下貫穿于公立醫院內部管理的核心內容。通過成本核算強化醫院成本控制，不僅能夠有效優化醫院內部資源配置，同時能夠減少不必要的資源消耗，提高運營效益，科學分配各類業務費用，剔除不必要的成本項目?？梢哉f，成本核算，強化成本控制，是醫院厲行節約的有效手段，同時也將助力醫院為廣大患者提供更為優質的服務，進一步推動醫療事業的發展。

一、公立醫院成本核算的理論依據

2020年6月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合發布的《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》，在財務管理方面，《通知》要求各主體要牢固樹立“過緊日子”理念，建立健全單位內部有關預算、成本、采購、資產、內控、運營、績效等制度體系。重點圍繞成本管理、運營管理、內部控制、績效管理等薄弱環節，堅持補短板強弱項，健全成本核算體系、運營管理制度措施、內部控制全流程體系、預算績效管理目標指標導向等，推進形成經濟管理價值創造，提高業務活動和經濟活動的質量效益。由上級部門發布的文件可以看出，成本管理是補齊醫院內部管理短板的重要切入點。2021年4月，北京市衛生健康委員會擬定了《北京市醫院成本核算辦法（征求意見稿）》，《辦法》規定：醫院成本核算采用完全成本法，即將醫院業務活動中，實際消耗的物化勞動和活勞動全部計入醫療服務成本。以往在計算醫院成本的過程中，往往只將直接材料、直接人工等變動成本計入成本核算對象的成本中，而將固定成本等作為期間費用進行核算。顯然傳統意識中的變動成本法并不符合《辦法》中所規定的將所有和醫療服務有關的活勞動全部計入成本的主旨。在全成本的理論依據和要求下，在可持續發展的大前提下，就要明確公立醫院收入與支出的平衡點與關鍵點：公立醫院的收入主要來源于醫?；饟芨丁⒇斦芨逗突颊咦愿?，而支出主要包括購買藥品、器械和耗材等物資以及醫療、護理、醫技、藥事和管理類等人員經費的支出。如何做到降本增效并提高公立醫院發展質量成為醫院管理人員所面臨的重要問題。除此之外，規范化、精細化、科學化是上級部門對公立醫院成本核算的要求，這就需要醫院建立大局意識，將醫院成本核算作為長期行為加以重視，凸顯出成本核算對醫院運營的重要意義。

二、公立醫院成本核算的必要性

（一）適應現代醫院管理制度的需要

從近幾年的醫改形勢可以看出，醫院的管理模式不再是過去的管理型醫院，而是向現在的經營型醫院轉變。利潤增長點的逐步減少，經營壓力的逐漸增大，都需要醫院去適應現代化醫療改革帶來的新要求。成本核算則成為如何提高醫院經濟管理水平的重要突破點，有了成本數據的支撐，醫院才能更加明晰自身要強化的內在因素。

（二）提高醫院運營效率

從2020年6月11日國家衛健委公布的2020年部門預算我們可以看到，一般公共預算當年撥款1731988.04萬元，比2019年執行數減少了581257.93萬元，其中，公立醫院預算下降明顯，綜合醫院預算下降幅度高達41.8%。預算下降了四成，對公立醫院運營來說，無疑是巨大的考驗，如何增收減支成了公立醫院工作的重要方面。醫院收入主要來源于各醫療科室，在日常的醫療服務中，科室成本控制是增加收入的關鍵?？剖页杀臼轻t院成本的主要組成部分，通過成本核算，可以為成本控制提供依據，從而避免科室不必要的開支和耗材的閑置和浪費，提高物資的使用效率，降低科室支出，使醫院真正做到開源節流。

（三）提高醫院管理水平

通過成本核算，院領導可以從各成本指標了解醫療科室的管理現狀，進而對科室存在的問題進行探討并作出相應決策，使醫院內部管理更趨于合理化和規范化?！敖洕芾砟辍敝袑ω攧蘸怂惴矫娴囊笠蔡岬剑∪杀竞怂泱w系是規范醫院財務管理工作的重要方面，通過規范并完善成本核算體系，使醫院經濟活動提質增效。

三、全成本核算下公立醫院成本控制問題

（一）缺乏成本管控意識

許多公立醫院在長期的內部管理過程中，忽視了成本控制的重要性，醫院管理人員對成本的管控意識淡薄。盡管建立了成本核算體制，但其主要目的并非發揮降本增效的作用，而只是為了滿足醫院在績效分配方面的實際需要。成本核算的管理價值是多數公立醫院管理人員忽視的部分。而且對于醫院來說，集中精力提高醫療技術水平是工作的重心所在，成本管理工作只是輔助醫院運營的其中一部分，這樣的情況下，很多醫務人員在日常的工作過程中不注重節約，導致醫院資源的嚴重浪費。

（二）成本核算體系不健全

完善的成本核算體系，不僅包含了全面的核算范圍、細致的核算內容，同時包括了具體的成本核算方法以及細化的組織管理對接。

（1）核算內容不夠細化?！掇k法》中規定，不同用途的成本按相應的方式計算計入，例如歸口管理的全院共同消耗的費用（如無形資產攤銷和其他費用中的物業管理費、綠化費等）應按照面積等計算計入相應的受益科室核算單元。核算內容細化到將科室面積納入成本核算范圍中來，雖然符合全成本核算的規范化、精細化的要求，但很多公立醫院并不能做到每個科室的面積都了然于胸，就不能按要求完成此項成本核算工作。

（2）各部門成本合作不夠。成本核算是一項復雜、多角度的工作，在核算過程中，很多時候需要各科室、各部門配合協調相關工作，但許多醫院人員對開展成本核算的內涵理解不夠。在現有的成本控制管理制度中，財務科室是成本核算任務執行的主要科室，這就導致醫院內部的其他部門認為成本核算是財務部門單方面的工作，難以參與到成本核算及控制工作中。反之，財務核算科室想參與到各科室的成本核算中去，也沒有相應的組織對接規范和流程，對此無從下手，導致財務核算部門不能實際參與到各科室的成本控制中去，也就無從完善全成本的核算體系。

（3）成本核算方法沒有針對性。很多醫院的成本核算還停留在幾年前的指標體系中，不能按照醫院現階段成本數據的需要而及時作出更改和運用成本系統去采納真正能夠幫助醫院實行內部決策的數據。成本核算沒有針對性，也就不能做到“有的放矢”地去精細化調控相關的成本數據。

（三）缺乏成本分析與考評

醫院出現額外成本增加、浪費現象等問題，與醫院成本控制缺乏分析與考評有關。例如醫院醫保辦公室每個月都會發給各科室醫保中心拒付情況，面對醫保費用的流失，醫院各科室并沒有更加深入的分析問題，也沒有實質性的獎懲措施，往往落實到罰沒個人績效的金額都是微不足道的一小部分，在醫保中心追回大額資金時，仍然是醫院來負擔這部分費用，導致發生此類額外成本。由此可見，分析與考評是醫院成本控制的過程，也是尋找成本控制漏洞的過程。從以上舉例來看，很多醫院的成本分析與考評只做表面工作，無法發揮真正的監督職能，不能找到問題的根源所在。

（四）醫院信息化系統存在不足

醫院現代化管理離不開信息系統的輔助，目前，醫院都已按現有需求配置了較為先進的信息化系統。但是全成本核算需要更為精細化的數據平臺的輔助，當下一些區縣級醫院的HIS系統并沒有滿足實際成本核算的需要，醫療業務核算口徑與財務所需口徑不能協調統一。例如科室領用衛生耗材，財務應按消耗數量核算，但大都以領用數來代替消耗數進行核算，這樣就容易造成材料的閑置及核算的偏差，科室領用辦公用品也是如此。由此可見，很多醫院信息化系統的規范性較差，對于全成本核算工作的規范化和精確度十分不利。

四、成本核算下醫院成本控制方法

（一）加強醫院人員的成本意識

成本核算對醫院的運營與可持續發展有著不容忽視的影響，因此，需要強化院內成本控制意識。首先，給醫院人員建立全員共同參與成本管理的意識，即倡導各科室在工作過程中做到有效節約，可以通過數據分析對比讓大家了解節約前后的結余情況，使全員知曉最終的受益人還是醫院人員自身，從而以此項工作作為成本管理的突破口。其次，規范科室人員的責任劃分，設專人管理與成本相關的耗材、辦公用品等，秉承“過緊日子”的思想，厲行節約。最后，借助預算體系來約束各科室的成本及支出，預算的約束及監督力度更強，能夠使各科室員工充分感受到成本控制的重要性，提升成本控制質量，進一步激發全員成本控制的主動性，強化成本控制力度。

（二）加強對財務及科室成本管理人員的培訓

加強成本核算人員的相關培訓，使其對成本核算制度和方法等具備專業素質，以確保成本信息準確性和及時性，為領導決策及科室成本控制提供依據。2021年三季度以來，北京市衛健委對醫院經濟管理年-醫院全成本核算方面開展了一些專題培訓，主要講成本核算制度等理論層面上的問題，而在實際工作中的應用卻提及甚少。很多市屬三級醫院在成本核算及控制方面有很多優秀的實際案例，如能開展對財務及醫務人員關于成本控制的線上分享交流會，對很多公立醫院進行成本核算將會大有裨益。

（三）健全成本核算控制體系

要滿足規范化、精細化、科學化的全成本核算管理要求，就要健全公立醫院成本控制體系。

（1）要制定健全的成本核算制度，將成本核算工作納入醫院的工作重點之一。成本核算工作應實行領導負責制，一層負責一層，有業務交叉的科室分工協作。有健全的成本核算制度，就能使財務科室和各相關成本核算科室之間有制度的約束，能夠以此為依據規范成本分攤標準，清晰界定受益部門、承擔部門。并能夠加強各部門間的合作，減少責任相互推諉，相互指責等情況的發生，進一步推進醫院成本核算的規范化建設。

（2）公立醫院在成本管控方面主要圍繞醫療服務展開，就要細化成本全過程的監督與核算。包括人員經費、醫療服務成本以及行政后勤成本。因此，《政府會計制度》背景下公立醫院需要運用完善的全程成本核算體系優化成本管理過程，提高成本控制質量。首先，分析各項成本結構內容，相應確立具體的成本控制標準，在分解后逐級下達合理的預算目標，從醫院日常運行中就成本形成正面引導。其次，使各項成本管理內容、成本核算流程得到優化，在進入核算時需要確定全成本核算的范疇以及內容。從財務角度來說，醫院全成本核算的內容有衛生材料費、藥品費、人員經費、無形資產攤銷費、固定資產折舊費等，核算人員在新制度下需要將月和年作為核算單位分門別類地編制成本報表。最后，公立醫院需要就成本管理制定相對應的考評體系，就成本預算結果的執行來增強各個科室和人員的成本意識，真正在醫院實際工作和運行管理中發揮成本精細化管理的作用。

（3）順應政策變革完善成本核算體系。近幾年來針對醫療費用不合理增長，出現很多看病貴、看病難的問題，針對這些現象的發生，我國從國外引進了DRGs付費方式，用于控制醫療費用過高的問題。從之前的后付費制，到現在的預付費制，醫療機構醫保費用付費制度的改革也不斷助推醫院成本的控制。而DRGs核算的依據還是醫院自身的成本核算體系和基礎。而DRGs是基于作業成本法下項目成本的疊加而形成的，如果項目成本過高，則會導致醫院虧損，醫院不能完全依賴政府的補償機制，這種情況下，醫院就要有針對性地控制成本，并逐步完善成本控制體系以改善自身的虧損。所以應將健全成本核算體系這項煩瑣復雜的工作作為長期性的工作去加以重視。

（四）優化信息系統

當前很多醫院都存在信息系統建設滯后的情況，信息系統功能方面的需求不能在短時期內得到滿足。要進一步強化成本核算信息系統的建設力度，利用先進的系統，優化成本核算模式。如財務核算口徑需要科室耗材的使用量，HIS系統可以建立一套類似物流的追蹤系統，做到每一個高值耗材、每一塊紗布都能知曉何時、何地用到了哪個患者身上，不僅能與財務核算口徑相對應，也能有效監督各科室的成本控制，從而杜絕了醫療資源的浪費。

結語

在醫療改革、全成本核算的大背景下，成本控制是關乎公立醫院能否可持續和高質量發展的重要因素。成本不僅是所耗費資源的量化指標，也是醫院提升核心競爭力的關鍵要素。因此，公立醫院在現有的成本控制基礎上，要進一步加強醫院人員的成本意識，加強成本核算的相關培訓和交流，健全成本核算控制體系，優化信息系統，從而提升醫院成本管理能力，建立穩定的、持續性的管理機制，進一步順應醫療改革的要求，為醫院發展奠定堅實的基礎。