新醫改下縣級公立醫院資金管理研究

趙霞

（舒城縣人民醫院，安徽 六安 231300）

隨著新醫改政策的不斷深化，縣級公立醫院逐步取消對藥品和衛生材料的加成收入，導致縣級公立醫院收入水平的縮減。在總收入一定的前提下，要想增加縣級公立醫院的利潤，必須合理、有效的使用好每一筆資金，所以加強對縣級公立醫院的資金管理顯得越發重要。從目前來看，縣級公立醫院的資金管理還存在諸多問題，嚴重影響醫院資金的使用效率，為此本文結合實際，深入研究在新醫改背景下如何加強對縣級公立醫院的資金管理，并針對其可能出現的問題，探尋其解決對策。

一、資金的內涵及資金管理的目標

本文所指的資金是貨幣資金，即在縣級公立醫院經營過程中暫時停留在貨幣形態的資金。縣級公立醫院的資金主要包括：庫存現金、銀行存款、零余額賬戶用款額度以及其他貨幣資金。其他貨幣資金主要包括支付寶存款和微信存款等。

由于交易性動機和預防性動機，醫院需要持有一定數量的資金。但是，醫院持有資金要產生相應的成本，其持有資金的成本包括管理成本、機會成本等，因此醫院資金管理的目標是合理確定資金持有量，使資金收支不但在數量上，而且在時間上相互銜接，在保證醫院正常經營所需資金的同時，盡量減少閑置資金，避免在資金來源、資金運用和日常管理過程中因管理不善或者難以預料的因素，導致醫院現金收支不均衡，從而給醫院帶來嚴重損失的風險，提高資金使用效率。

二、新醫改背景下縣級公立醫院特點分析

首先，收入結構存在差異性。在新醫改政策實施之前，縣級公立醫院的收入構成主要包括：醫療服務收入、藥品收入（含藥品加成收入）、耗材收入（含耗材加成收入）、財政差額補助收入以及其他收入。隨著醫改政策的不斷推進，縣級公立醫院的收入構成也隨之發生了改變，取消了藥品和耗材加成收入，雖然縣級公立醫院努力通過提升醫療服務水平來提高醫療服務收入，但仍不足以彌補因取消藥品耗材加成收入而帶來的不利影響，大部分縣級公立醫院存在資金短缺的現象。

其次，醫保資金結算存在滯后性。在新醫改背景下，醫保資金成為縣級公立醫院收入的主要來源。為了方便患者，縣級醫院先墊付醫保資金，后與醫保局進行結算。由于醫保結算時間上的滯后性，導致縣級醫院醫保資金存在不能及時到位，出現資金周轉困難的風險。

再次，醫保資金專項檢查次數增多。隨著新醫改政策的不斷推進，縣級醫院逐漸成立以縣級公立醫院為龍頭，其他若干鄉鎮衛生院為成員單位的緊密醫共體。醫保資金先整體預撥給縣級公立醫院，然后由縣級公立醫院統一將醫保資金撥付給各鄉鎮衛生院。為了確保醫保資金安全，提高資金使用效率，醫保局定期或不定期的對縣級公立醫院的醫保資金進行專項檢查。檢查的內容主要包括：第一，醫保賬戶資金管理情況。醫保資金是否專戶管理，是否進行專款專用，是否存在挪用醫保基金等現象；第二，醫保病人住院報銷情況。是否存在小病大養、掛床住院，是否存在分解收費、串換項目收費等現象。這就要求醫院的財務人員以及醫務人員必須熟悉最新的醫保政策，對于不能觸碰的紅線，堅決不予觸碰。

最后，從“以藥養醫”模式到“提升醫院整體醫療服務水平”模式的轉變。在新醫改之前，縣級公立醫院主要通過藥品和耗材收入來提升醫院的總體收入水平；在新醫改之后，逐步取消了藥品和耗材的加成收入，縣級公立醫院主要通過提升醫院整體的醫療服務水平來提升醫院的總體收入水平，對醫院的醫療技術和服務水平提出了更高的要求。如，國內某縣級公立醫院為了提升醫療服務水平，每天從財務科輪流抽調2名財務人員到門診自助機進行引導，幫助老弱病殘人員進行掛號、充值、繳費等業務。此舉不僅能夠提升患者對醫院的滿意度，而且能夠親自監管到自助機的繳費情況，有利于加強對單位的資金管理。

三、新醫改下縣級公立醫院資金管理存在的問題

（一）資金管理制度不健全

首先，有少部分縣級公立醫院仍存在“坐支”現象。醫院出納直接用醫院的現金收入支付現金支出，這樣長此以往有可能會導致出納將現金挪為他用，資金賬務混亂的現象。

其次，部分崗位存在不相容職務未分離問題。如，某縣級公立醫院為了出納去銀行取款方便，將單位的印章和現金支票，交由其一人保管，久而久之有可能會造成資金被挪用、侵占或抽逃的風險。主要原因是印章管理和票據管理屬于不相容職務應該交由不同的財務人員來管理，不能交由出納一人保管。

最后，對于支付寶和微信退費路徑沒有建立相應的管理制度。如，某縣級公立醫院的一名患者在門診窗口辦理支付寶退費時，收費員在沒有核實收款方式的情況下直接選擇了現金結算方式進行退費，過了一段時間該患者以未收到款項為由，到財務科又進行了一次支付寶結算方式的退費，這樣會造成醫院資金的流失。導致結算重復退費的原因是門診窗口人員與財務人員信息不對稱，未建立有效的支付寶和微信退費路徑管理制度。

（二）資金營運效率低下

首先，資金預算管理流于形式，預算執行力不強，資金使用比較隨意。對于年初沒有的預算采購項目，經院領導特批之后可以直接進行采購，久而久之會導致醫院年底預算資金吃緊。

其次，采購存在盲目性，大量流動資金被占用。很多縣級公立醫院沒有對藥品、衛生材料以及設備制定一套科學、有效的采購制度，采購業務審批流程不規范，采購之前也未實施可行性研究分析，后期造成藥品耗材積壓、設備閑置，最終會造成資金使用效率低下。

最后，設立多個銀行賬戶，資金管理分散。許多縣級公立醫院開設多個銀行賬戶，有的銀行賬戶一年就發生一兩筆業務，不僅不便于單位財務部門管理而且每個月還需要向銀行交納賬戶管理費，長年累月會造成單位流動資金的浪費。

（三）應收賬款管理缺失

縣級公立醫院的應收賬款主要包括應收醫保款、應收住院病人醫療款以及應收民政局救助款。

首先，應收醫保款管理的缺失。大部分縣級公立醫院醫保資金都是采取當年每月預撥，次年清算的方式。這樣會導致縣級公立醫院的醫保資金不能及時、足額到賬。對于應收醫保款中醫保局核減的部分，縣級公立醫院的醫保人員和財務人員也沒有及時的與醫保局進行對賬，造成實際為病人墊付的醫保款與醫保局實際撥入的醫保款之間的差距越來越大。

其次，應收住院病人醫療款管理的缺失。縣級公立醫院具有公益性，對于危重癥急診患者一般采取“先診療，后付費”的服務模式。由于對應收住院病人醫療款管理缺失，造成危重癥急診患者的醫療費很難予以追回，給醫院帶來了很大的經濟壓力，長此以往，勢必會影響縣級公立醫院自身的發展。

最后，應收民政局救助款管理的缺失。對于“五保戶”“三無人員”以及流浪人員，一般采取先墊付醫療費，后期醫院與民政局進行結算。由于財務人員未能及時與民政局進行對賬，造成應收民政局救助款管理缺失，最終會給縣級公立醫院的資金管理帶來風險，不利于縣級公立醫院的資金運轉。

（四）缺乏有效的監管機制

首先，從內部監管方面。很多縣級公立醫院未專門設置內部審計部門，由財務部門直接兼任內部審計工作，財務部門自己監督自己，缺乏獨立性，長此以往，有可能造成單位的資金被挪用、侵占的風險。如，某縣級公立醫院的一名負責發放工資的會計，利用職務之便，偽造工資表，三年之余侵占單位資金20余萬。在一次外部審計中才將這一重大漏洞予以發現。

其次，從外部監督方面。上級主管部門由于時間緊、任務重，對縣級公立醫院貨幣資金的檢查也只是采取抽查的方式，沒有進行徹底的清查，也會有存在疏漏的地方。

（五）財會人員綜合素質欠缺

首先，競爭意識不強，缺乏自我提升的動力。一方面，縣級公立醫院的財務人員一般年齡偏大，不愿意接受新鮮的事物，喜歡墨守成規，對學習缺乏主動性性和積極性；另一方面，傳統的財務工作相對來說工作內容比較固定，從而使財務人員的思維也變得較為固定，缺乏競爭意識，沒有一點自我提升的動力。對于新的資金漏洞防控環節監控不到位，久而久之會造成單位資金的流失。

其次，法律觀念不強，職業道德水平不高。近年來，縣級公立醫院會計人員做假賬，私設“小金庫”，挪用公款等一系列經濟犯罪行為屢見不鮮。由于縣級公立醫院的財會人員直接接觸單位的流動資金，誘惑力巨大，具有鋌而走險、得天獨厚的條件，所以一旦財會人員法律觀念不強，職業道德水平不高，抵擋不住金錢的誘惑就很有可能走上違法犯罪的道路，給個人和單位帶來巨大的財產損失。

四、完善縣級公立醫院資金管理的對策建議

（一）健全資金管理制度

首先，縣級公立醫院必須嚴格執行收支兩條線。按照現金管理條例的規定，縣級公立醫院必須支付現金的業務支出，可以通過開取現金支票的方式去銀行支取，不得直接從本單位的現金收入中直接支出。對于超過1000元以上的業務支出，必須通過轉賬的方式進行結算。

其次，建立、健全資金活動環節的內控制度，實行不相容崗位相分離。縣級公立醫院在辦理資金業務時，應當遵守現金和銀行存款管理的有關規定，不得由一人辦理貨幣資金的全過程，嚴禁將辦理資金業務的相關印章和票據集中一個保管。

最后，對于支付寶和微信等移動支付方式退費路徑實行原路返還的管理制度。通過在HIS系統中設置退費路徑，不僅能夠減少人為失誤操作的風險還能縮減病人的等待時間，提高整體服務效率。

（二）提高資金運營效率

首先，嚴格執行資金預算管理制度。縣級公立醫院應當按照預算要求組織協調資金調度，確保資金及時收付，實現資金的合理占用和營運的良性循環。對于年初沒有的預算項目堅決不予支付，保證資金的使用嚴格按照預算程序來執行。縣級公立醫院應成立預算管理部門，定期組織對預算執行情況進行考核，對于預算執行不達標的科室進行懲罰，對于預算執行達標的科室進行獎勵，實行有獎有懲、獎懲分明的管理制度。

其次，規范采購業務審批流程。對于藥品、衛生材料以及設備的采購應該制定一套科學、合理的采購制度，尤其是對于大型醫療設備的采購，在采購之前應嚴格執行“三重一大”制度以及聘請第三方進行可行性研究分析，提高資金的使用效率。

最后，根據業務需要設立銀行賬戶。對于不經常發生銀行賬戶以及臨時性的賬戶應當予以銷戶，此舉不僅能為縣級公立醫院減少貨幣資金的流出而且能便于縣級公立醫院的財務部門加強對銀行賬戶的管理。

（三）加強對應收賬款的監管

首先，加強對應收醫保款的管理。一方面縣級公立醫院的財務部門、醫保部門應按月或者按季定期與醫保局進行對賬，對于醫保局核減的部分應及時查找原因；另一方面縣級公立醫院的財務部門、醫保部門須熟悉最新的醫保政策，哪些費用醫保可以報銷，哪些費用醫保不能報銷必須熟練掌握。

其次，加強對應收住院病人醫療款管理。縣級公立醫院應加快信息化平臺建設，推進社會就醫付費誠信系統建設，將醫療服務與社會誠信分級管理，引導廣大患者誠信守法，按時結清住院費用，對于惡意欠費、拒不結清住院費用的患者，拉入醫院的誠信系統黑名單，結清欠款之后，下次才能辦理住院。

最后，加強對應收民政局救助款管理。一方面，縣級公立醫院應按月或者按季加強與民政局之間的對賬，縮短與民政局之間的對賬周期；另一方面，縣級公立醫院應協同縣財政、民政部門對“五保戶”“三無人員”以及流浪人員設立“先診療，后付費”的專項資金，形成財政、民政、醫院“三位一體”的支付結算機制，用于補償防范縣級公立醫院因“五保戶”“三無人員”以及流浪人員因無力支付醫療費，而給縣級公立醫院帶來的運行風險。

（四）建立有效的內外部監督機制

首先，在內部監督層面，縣級公立醫院應建立內部審計部門。內審部門定期、不定期對單位的庫存現金、銀行存款以及其他貨幣資金進行盤點。對于賬實不相符的情況，及時查明原因，能夠落實到相關責任人的，追究相關責任人的責任。

其次，在內部監督層面，上級主管部門可以聘請注冊會計師，對縣級公立醫院的資金賬目進行徹底清查。審計完成后，注冊會計師將清查結果反饋給上級主管部門。清查結果若存在賬實不相符的情形，則須立即查找原因，進行追責，并限期進行整改。

（五）提升財會人員綜合素質

首先，提高競爭意識，強化專業技能。一方面，縣級公立醫院應該引進一至兩個專業的會計人員對單位的財務工作進行業務指導；另一方面，加強財會人員教育培訓，提高其專業技能。如，上級主管部門通過集中組織培訓方式，加強縣級公立醫院與其他縣域公立醫院之間的交流與學習，提高財會人員的專業能力。

其次，增強法律意識，提升職業道德水平。一方面，加強財經法規的學習，增強自身的法律意識。如，縣級公立醫院應定期組織財務人員觀看有關資金貪污方面的警示教育片，旨在提醒單位的財會人員牢牢記住法律這條紅線千萬不能逾越；另一方面，秉承愛崗敬業的奉獻精神，提升自身的職業道德水平。愛崗敬業是會計職業道德的核心，會計人員既然選擇了會計這個崗位，就要熱愛自己的工作崗位，只有熱愛這個崗位才能把財務工作做好。

五、結束語

資金是縣級公立醫院流動資產最重要的組成部分，資金管控不嚴，可能導致資金被挪用、侵占、抽逃的風險。所以加強對縣級公立醫院資金管理顯得異常重要。本文主要從新醫改背景下縣級公立醫院特點、新醫改下縣級公立醫院資金管理存在的問題以及完善縣級公立醫院資金管理的對策建議等方面進行了詳細的闡述。希望通過本篇文章的研究，能夠為新醫改背景下縣級公立醫院的資金管理提供有價值的參考，為縣級公立醫院的健康發展貢獻出一份微薄的力量。