按病種分值付費對公立醫院經濟運行的 影響及對策

湯甜甜 張燕

（安徽醫科大學附屬阜陽醫院，安徽 阜陽 236000）

受醫保支付方式變化等影響，目前我國公立醫院經濟運行壓力倍增。多元化的醫保支付方式改革導致醫院醫療收入無法真實獲得，一些科室可能醫療收入很高，但是體現在醫保支付上，很多病種是虧錢治療的狀態，這進一步加大了醫院經濟運行壓力。醫院需要大量的流動資金來購買醫療設備、支付人員工資、采購藥品耗材等，離開醫保資金，醫院的發展便會受到各種制約。甚至一些醫院為解決經濟困境不惜大量舉債，但終究是飲鴆止渴。因此如何平衡好成本與收入、經濟發展與運營之間的關系，適應醫保支付方式改革帶來的經濟沖擊，成為眾多醫院急需解決的難題。

一、推行按病種分值付費制度的意義

按病種分值付費是利用大數據，在一定區域內對同質性的疾病按照疾病診斷與治療方式的組合，對病案數據進行聚類分組。它客觀地反映了疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范。大力推動按病種分值付費制度，有利于平衡醫保患三方關系，促進醫院提高醫療服務，控制醫療費用不合理增長。

（一）有利于深化支付方式改革，落實醫保多元化支付

我國醫保支付方式改革經過20多年的探索和發展，在提升醫療服務水平、提高基金使用效率、維護參保患者利益等方面成績突出。按病種分值付費的實施，是對成熟規范的支付方式改革技術標準的探索，有利于打造一支素質過硬的醫保專業化隊伍，完善醫療機構運營機制，落實醫保多元化支付，不斷推進改革向縱深發展。

（二）有利于規范醫生診療行為，提高醫療服務水平

國家大力推進醫保支付方式改革的初衷，就是為了控制醫療費用的過快增長。大力推行按病種分值付費，讓每一個診斷和手術或操作的組合都有相應標準化的臨床路徑和固定的付費標準，而標準化的臨床治療路徑和合理化的費用結構相輔相成，有利于激勵醫療機構和醫生主動規范醫療服務行為，促進醫療服務水平的提高。

（三）減緩醫療費用的過快增長，減輕患者負擔

按病種分值的付費方式，醫院與醫保實行按病種分值（點數）結算法，醫院與病人仍執行按項目結算。此時醫院收入由結算病種累計分值決定時，而不再是按項目付費時的醫保基金統籌支付加病人負擔費用。確定的病種分值標準，通過多做檢查、多開藥、過度治療等增加收費項目提高醫療收入的途徑已經行不通了，要求醫院轉變經營管理和經濟運行觀念，由單純地追求收入轉變為注重成本控制。有助于促進公立醫院減少過度診療行為，減少不必要的費用支出，促使醫院主動降低醫療服務成本，提高內部全員成本意識，進而減少了醫療費用，減輕了病人的看病負擔。

二、按病種分值付費對公立醫院經濟運行影響的SWOT分析

據有關數據統計，截至2021年底，我國基本醫療保險參保覆蓋面穩定在95%以上。全民醫保的時代背景下，醫療保障基金已成為公立醫院醫療服務的主要購買方，按病種分值付費作為與醫院結算的主要付費方式，對醫院的經濟運行產生重大影響。下面將基于SWOT模型，對按病種分值付費于公立醫院經濟運行中產生的影響進行分析，并就存在的不利因素提出相關建議，為公立醫院在按病種分值付費下提高經濟運行效率提供參考。

（一）SWOT模型的建立

SWOT模型建立見表1。“S”表示公立醫院在實施按病種分值付費過程中對內部經濟運行的有利影響；“W”表示按病種分值付費給公立醫院經濟運行帶來的壓力；“O”表示有利于按病種付費在公立醫院實施的客觀因素；“T”表示可能會威脅到按病種分值付費實施和發展的外部不利因素。

表1 按病種分值付費影響公立醫院經濟運行的SWOT模型

內部因素優勢（S） 劣勢（W）預付制，緩解醫院經濟壓力 成本控制風險加大，精細化管理難以實現主動控制成本，規范診療行為 高套病組風險，對病案質控提出新的挑戰機會（O） 威脅（T）控費效果好，有利于減少醫保支出 疑難危重病人收治處境尷尬促進分級診療落實，提高經濟運行效能 分值設置精確性不夠，限制了新技術的發展外部因素

（二）SWOT模型分析

1．S--優勢分析

（1）預付制，緩解醫院經濟壓力。按病種分值付費制度下，統籌基金實行預付制，醫保局提前撥付一部分基金給醫院，在定期清算時進行最終結算。預付基金注入醫院的經濟運行中，可以滿足醫院人力、設備和技術等的引入需求，優化醫療資源配置，緩解醫院經濟壓力，調動醫務人員的積極性。

（2）主動控制成本，規范診療行為。醫保政策在很大程度上影響著醫療質量，按病種分值付費的實施要求醫保基金合理、可持續使用的同時，也要求醫院提供高質量的醫療服務。新的醫保政策倒逼醫院主動控制成本，嚴格進行疾病的臨床路徑管理，提高診療行為的規范性。

2．W--劣勢分析

（1）成本控制難度較大，精細化管理難以實現。作為醫保支付方式改革的新形式，按病種分值付費將醫療服務成本控制的風險由醫保方轉換至醫療服務的提供方，也就是醫院。為維持醫院經濟的持續平穩運行，醫院必須根據醫保付費政策導向主動提效降費，加強人力、設備、藥品和耗材等成本的管理，充分發掘人力資源潛力。但是這就要求醫院更加精準地對成本進行管控，不然精細化的管理就難以實現。

（2）高套病組風險，對病案質控提出新的挑戰。按病種分值付費下，醫保經辦機構通過醫院上傳的醫保結算清單數據計算病種分值，而醫保結算清單數據來源于病案首頁，病案書寫的規范性直接影響著病種結算分值。為獲得更多的結算點值，科室在填寫病案時存在調整診斷或手術操作順序高套病組的風險，因此病種分組正確、合理性成為醫院監管的重點。醫院要加強對運行及歸檔病歷的檢查，加大病案評審力度，嚴格病案質量控制，杜絕高套病組，違規獲取更高結算點值套取醫保基金的行為。

3．O--機會分析

（1）控費效果好，有利于減少醫保支出。按病種分值付費給醫院帶來新的管理理念。由原來抓經濟收入的快速增長轉變為抓適度增長，由原來抓收入總量增長轉變為抓收入含金量，由花醫保的錢給病人看病轉變為花醫院的錢為病人看病。促使醫務和管理人員不斷研究并學習醫保相關政策，制定適應屬地化疾病譜和醫院實際的臨床路徑，加強對醫療質量、安全、費用控制等的控制，能在很大程度上減少醫保基金的支出。

（2）促進分級診療落實，提高經濟運行效能。按病種分值付費根據疾病診斷和治療方式的復雜程度，輔以醫療機構系數對病種分值將病種分成不同的標準，各級醫療機構的醫療根據技術水平和成本考量，收治不同的疾病組合理醫院功能定位，使患者不再集中于三級醫院， 有利于引導患者合理分流，促進分級診療制度的落實。

4．T--威脅分析

（1）疑難危重病人收治處境尷尬。按病種付費政策下的醫療收入=各病種分值之和*分值單價，而病種分值是根據統籌區前3年歷史數據聚合測算而來，疑難重癥病例歷史數據參考性較差，分值難以確定，在醫保局確定的特病單議評審等政策中，幾乎所有醫院都無法實現大額病例按項目付費支付的全部費用。因此，疑難危重病例收治越多，醫院虧損就越大，醫院治療危急、重癥醫保患者的積極性嚴重受挫，疑難危重病人的收治處境尷尬。

（2）分值設置精確性不夠，限制了新技術的發展。醫保部門在年終清算時根據醫院結算病種的累計分值來進行分攤結算付費，病種分值設置的合理、精確性影響著醫院的結算分值，從而決定醫院的經濟收入，要求醫保部門完善病種分值設置，最大程度體現醫保的公平性。而醫療服務的專業性極強，個人生命健康狀況的多樣性更是加劇了醫療衛生行業的復雜性，再加上醫療技術水平的不斷發展進步，使得醫療服務不是反復消費且難以標準化。按病種分值付費在進行病種分值設置時參考的是病種歷史數據，對未來發展變化因素考慮不足，而新技術、新項目的研究和應用往往需要消耗更多的醫療資源，醫療費用花費較高，參考歷史數據的分值設置分攤的費用不足以支持新技術、新項目的應用，從而限制了新技術的發展。

三、按病種分值付費下公立醫院做好經濟運行管理的對策建議

（一）運用成本和績效管理工具，提升精細化管理水平

按病種分值付費要求醫院加強成本觀念，臨床醫務人員既要做好醫療服務，也要算好“經濟賬”。相同病種在區域內付費標準相同，各家醫院相互競爭，能用最小的成本完成治療的醫院就能從中獲益。因此，成本核算精細化在其中發揮著重要作用。財務人員應從費用歸集開始入手，集結工資數據、水、電、燃氣、固定資產購置折舊、衛生材料、藥品等多方數據，通過三級分攤，特定核算，最終得出病種成本。這些數據的統計和計算，對財務業務能力要求較高，迫切需要財務人員不斷加強學習，進行業財融合，才能做到精準核算。醫院財務部門利用成本核算系統，得出病種真實成本，從而為醫院決策和科室發展提供數據支撐。最后，醫院運營部門應結合經濟運行等相關信息，根據數據不同特征進行比較分析、結構分析、量本利分析，對成本核算結果進行分析運用，提升運營管理水平。

醫院應轉變觀念，績效管理應與醫院的發展戰略相結合，績效管理并不只是發獎金，更是一種管理工具。另外，獎金方案的制定應順應醫保政策的改革，從多勞多得向多勞多得與優勞優得并重，醫院應基于醫保按病種分值付費政策制定相應的獎懲措施，倒逼臨床醫生提高醫療服務質量。以按病種分值為抓手，充分發揮績效管理指揮棒的作用，調動廣大職工積極性，推動醫院轉型升級。除此之外，績效管理應與成本管控、科室運營充分結合，健全激勵約束機制，提高患者滿意度與職工滿意度，從而使醫院發展高質可持續，醫院職工工作滿意度不斷上升。

（二）制定醫院臨床路徑病種，以標準化控費推進醫院精細化管理

醫院可以從自身實際情況出發，結合區域疾病譜和醫院收治病種結構，制定符合醫院實際的臨床路徑病種，同時加強病案質量控制，杜絕科室高套病組的僥幸心理。同時根據自身的優勢優化流程，提供更好的醫療服務，吸引更多符合醫院臨床路徑管理病種的病人。比如可以在病人體檢之后，針對病人的看病需求及檢查情況，在檢查單上或在手機信息上告知病人身體異常指標，可以在本醫院哪些科室哪位醫生進行治療。還可以附帶上該科室及該醫生的簡介。一方面提高了醫療服務質量，提高了患者看病就醫滿意度，另一方面可以截留成本可控的病種，增加醫療收入的同時也控制了成本。同時加強資源合理配置，對人、財、物統籌規劃，集合醫院優勢資源打造醫院品牌科室，優勢病種。在吸引符合醫院臨床路徑病種病歷的同時，也增加了醫院的知名度，以標準化控費推進醫院精細化管理使醫院配置日趨合理，提升了醫院的綜合水平。

（三）浮動病種分值，對復雜危重病人予以傾斜

醫保部門在參考歷史數據確定疾病分組和病組分值時應充分考慮到病人和疾病的個體化差異，大多數疾病的發展、轉歸和治療都是有臨床路徑可遵循的。但是由于個體基礎狀況的差異，有少部分疾病的治療需要耗費更多的資源，還有一些特殊的已沒有治療意義的疾病但是家屬不愿意放棄治療。公立醫院作為公益性醫療機構，承擔著政府的公益性職能要對病人進行救治，而這類病人往往住院時間長，按疾病分組點數測算的結算金額根本不足以彌補醫院在病人身上花費的成本。要求醫保部門在進行病種分組時可以實行浮動分值，充分考慮到復雜危重病人的特殊性，在政策上予以傾斜。

（四）強化醫保管理職能，提高經濟運行能力

隨著醫保政策的變動，醫保工作也從過去的醫保政策宣傳、費用審核向醫保管理轉變。在按病種分值付費模式下，如何發揮醫院優勢，打造篩選優勢病種，取得更多醫保回款資金成為醫保辦工作人員新的難題。醫院往往習慣于提供更多醫療服務獲得收入，但是現在醫院面臨著醫療收入不能實現，成本不能得到補償的風險。因此，醫務人員應轉變自身觀念，加深對醫保支付方式的學習。另外，醫保辦工作人員應努力提高業務能力，打造一支專業能力強、水平素質高的醫保隊伍，實現由過去的被動控費向主動控費轉變。除此之外，要加強信息化建設，打造智能審核平臺。通過信息系統，在醫生操作時，對開具的醫囑處方中是否有同類可代替以及病歷書寫是否規范進行提醒，并告知相關費用數據，從而加強成本控制。醫保辦工作人員也要充分利用審核系統，對醫保數據進行人工審核復核，減少醫保違規現象的發生，提高醫院醫院經濟運行能力。

綜上所述，按病種分值付費是當前我國深化醫保支付方式改革的關鍵舉措，在提高醫院醫療服務水平，推動分級診療落實，有效節約醫療費用等方面成效顯著，對于我國醫療衛生健康事業發展起著重要的推動作用。醫院應對深入研究付費政策，通過不斷加強內部醫療、醫保、物價及成本管理，強化成本核算，提高醫保審核和病案質量管理能力，發揮績效指揮棒的作用，減少醫院損失，提高醫院經濟運行能力和醫療服務水平，促進“醫保患”三方和諧發展。