腦室-腹腔分流術失敗的原因及對策分析

于 多 杜 威 陳大瑜 黃麒霖 韋 可 雷 頡 姚國杰

腦積水是神經外科常見的疾病之一，腦室-腹腔分流術（ventricular-peritoneal shunts，VPS）是最主要的手術方法，但術后常常因為并發癥而導致分流失敗。研究顯示VPS失敗率在23.8%～82.9%。為了提高VPS 失敗病人的診治水平，本文回顧性分析2012年7月至2021年4月收治的31例VPS失敗病人的臨床資料，分析原因及對策，現報告道下。

1 資料與方法

1.1 一般資料31 例中，男20 例，女11 例；年齡7～72歲，平均42.5歲。高血壓性腦出血9例，外傷性腦出血8例，腦腫瘤8例，腦血管病6例。

1.2 臨床表現 頭痛頭暈8例，意識障礙加深7例，發熱5例，局部包塊4例，惡心嘔吐3例，骨窗膨出2例，局部皮膚發紅腫脹2 例，行走不穩1 例，視力下降1例，傷口腦脊液漏1例。

1.3 影像學資料 頭顱CT 示單個或多個腦室擴大；CT或X線檢查可見到分流管打折、斷裂、脫出等；部分分流管堵塞的病人，在按壓儲液囊時，超聲示分流管內無液體流動。

1.4 治療方法 對分流管堵塞的病人，首先明確堵塞位置，然后手術調整。對分流管移位的病人，需進行手術重新放置移位的分流管。對感染的病人，先取出原分流管，控制感染后再行VPS。對分流不足的病人，考慮閥門壓力不適合顱內壓，手術更換原定壓閥門為可調壓力閥門。術后突發急性腦積水的病人，急診行腦室外引流術，以緩解顱內壓增高。

2 結果

2.1 VPS失敗原因31例共行手術41次，31例均二次手術，其中7 例兩次手術，2 例三次手術，1 例四次手術。二次手術距首次分流術≤2周14例，2周～3個月7例，≥3個月10例；其中21例（67.7%）二次手術在首次分流術后3 個月內完成；分流管移位多發生在術后2周以內，感染通常在2周后才出現。二次手術最主要的原因為分流管堵塞17 例（54.8%），包括腦室端堵塞、閥門堵塞、腹腔端堵塞以及多個部位的堵塞，其次是分流管移位7 例（22.6%）、感染3 例（9.7%）、分流不足2 例（6.5%）、分流管打折1 例（3.2%）、原因不明1例（3.2%）。

2.2 VPS失敗的對策7例腦室端堵塞中，3例手術調整置入長度或位置，3 例沖洗管腔，1 例更換新的分流管。3例閥門堵塞中，2例沖洗分流管，1例更換新的分流管。5 例腹腔端堵塞，均手術調整引流管位置。2例多處堵塞中，1例手術調整置入長度，1例更換新的分流管。7例分流管移位中，1例為生長發育導致分流管變短，予以延長分流管；6例為術后腹腔端分流管移位至皮下，再次行手術調整。3例分流管感染中，1例腹部局部傷口感染，先行傷口局部換藥及抗感染治療，腹腔端分流管外置，待感染控制后皮下結扎分流管，腦積水緩解；2例取出原分流管，感染控制后再次行VPS。分流不足2例中，1例去除分流閥門，1例更換為可調壓閥門。分流管打折1例再次手術。原因不明1例，術后突發急性腦積水，行腦室外引流，拔除腦室引流管后病情好轉，未對原分流管進行進一步處理。

3 討論

腦積水病人VPS 后，常因各種并發癥的出現而導致VPS 失敗。Merkler 等研究表明30%～50%的VPS 出現過至少1 種并發癥。一項多中心研究顯示歐洲INPH 分流術后再次行手術治療的的概率是37.4%。部分VPS 會遇到不止一次分流系統故障，不得不多次手術治療。本文病例VPS再次手術的原因主要包括分流管堵塞、移位、斷裂、打折，以及、感染、分流過度/不足等等。

3.1 分流管堵塞

3.1.1 腦室端堵塞 常見原因有分流管腦室端置入腦實質中，或血凝塊、脈絡叢、腫瘤組織、腦脊液沉積物堵塞分流管等。腦室端堵塞后，往往需要手術調整，根據堵塞原因和病人實際情況使用不同的術式。分流管置入過深進入腦實質中，可以通過調整置入長度解決。如果是分流管堵塞，則需要清洗或者更換分流管。置入時間較長的分流管，還有可能被脈絡叢組織纏繞、包裹，在拔出時，要動作輕柔，左右旋轉，以免牽拉出血，甚至拔出有明顯阻力的分流管，可以視情況剪斷留置腦中。本文腦室端堵塞7例，其中3例置入位置不佳，手術調整腦室端置入深度；3 例分流管尖端堵塞，1 例取出原分流管并在對側置入新分流管，2 例經手術沖洗后重置；1 例被腫瘤組織堵塞，手術沖洗后重置；7例術后復查CT示擴張的腦室縮小，臨床癥狀緩解。

3.1.2 閥門堵塞 分流管閥門是一個較為精密的儀器，腦脊液通道狹窄且彎曲，因此腦脊液沉積物很容易引起閥門或儲液囊的堵塞。Altwejri 等研究表明，閥門故障是分流故障的主要類型。閥門結構復雜，被堵塞后，即使能夠通過沖水或者更換等方式使其通暢，術后也往往會再次堵塞，因為腦脊液的性狀未得到改善，其中腦組織碎屑、蛋白沉積物等仍是分流管堵塞的高危因素。本文3 例閥門或儲液囊堵塞，其中2 例沖洗后重新置入，只有1 例分流管得到再通；1例在原通道整體更換新分流管，術后意識障礙同前，術中證實閥門被同樣的雜質再次堵塞。

3.1.3 腹腔端堵塞 大網膜包裹、腹腔囊腫、腹膜炎、腸梗阻、腸粘連等均為腹腔端堵塞的高危因素。部分病例可以見到因腦脊液聚集而形成的腹腔假性囊腫，發生率在1%～4.5%，通常在3周～5年或更長的時間內發生，形成原因可能和感染、腹膜粘連、多次分流術、腹膜炎等相關。腹腔假性囊腫可以引起急腹癥和顱內壓升高，包括頭痛、腹痛腹脹、惡心嘔吐、行走不穩等，此類病人在就診時需要和消化道疾病相鑒別。囊腫的治療可以采取保守治療或穿刺引流、腹腔鏡下囊腫壁粘連松解、切除等。本文腹腔端堵塞5例，其中4例為大網膜包裹、粘連，3例行手術松解，1例松解并剪去末端5 cm分流管，術后腦積水得到緩解；1例為瘢痕造成分流管管壁狹窄堵塞，手術松解后病情好轉。

有顱內感染、腦脊液蛋白含量過高、腦惡性腫瘤病史、腹膜炎或腹部手術史的病人，可以考慮行腦室-膀胱分流術，即將腦脊液引流至膀胱中，再通過尿道排至體外，避免蛋白、炎癥等對腹膜的刺激，減少囊腫、腹膜炎、腸梗阻等并發癥發生的幾率。

3.2 感染 感染也是VPS失敗的主要因素之一，發生率在5.6%～12.9%，包括局部皮膚感染、顱內感染和腹腔感染。對于局部皮膚感染，可以通過換藥和抗生素治療，有分泌物的可以做細菌培養，但是當感染進行性加重累及腹腔、顱內時，則需要手術取出分流管，并做腦脊液細菌培養和藥敏試驗，針對性抗感染治療。有研究表明75%的VPS感染病人腦脊液培養結果為陽性，最常見的感染細菌是表皮葡萄球菌和痤瘡梭菌。本文感染3例，其中2例發熱起病，腦脊液培養示表皮葡萄球菌，先行分流管取出術，抗生素控制感染，1 例行二期分流腦積水，另1 例家屬拒絕進一步治療，病人意識障礙未好轉；1例以腹部皮膚紅腫起病，腹部傷口分泌物培養結果為表皮葡萄球菌，腦脊液培養結果陰性，先行換藥和抗感染治療無效，遂行腹腔傷口清創術，并將腹腔端分流管外置引流，感染控制后夾閉引流管未見腦積水，便予以皮下結扎埋藏，術后腦積水緩解。

3.3 分流管移位 分流管可移位至胸、腹壁及頸部的皮下，頭皮和皮下組織活動度較大和劇烈的頭部運動可能引起頭頸部的分流管移位，而遠端分流管的移位通常和固定不牢或者身體生長發育有關。Nagasaka 等報道3 例因腹部脂肪墊移動導致分流管移位。還有一些罕見的腹腔端分流管移位至膀胱、腸道、肛門等處，這和早期分流管質地過硬、放置位置有關。本文6例為腹腔端分流管移位，發生在圍手術期，原因可能是操作時分流管固定絲線結扎過松、下床走路活動過多、消化道出血引起胃腸蠕動加快；1例嬰幼兒期置入的引流管，隨著生長發育，腹腔端引流管被拔出移位至皮下；6例行手術調整，術后腦積水緩解。

3.4 分流過度/不足 分流過度和分流不足是VPS 常見的功能性并發癥。為了避免過度分流，一般會在初期設置一個較高的閥門壓力，之后再緩慢的調低。早期使用的固定壓力分流管容易導致這種問題，當需要的壓力超出所使用的閥門壓力范圍時，則需要手術治療。本文2例為早期使用的固定壓力閥門，最低壓力不能滿足病人分流，其中1例術中去除閥門，將近端和遠端分流管直接相連，術后腦積水好轉；1例更換為可調壓力閥門，術后腦積水好轉。

3.5 分流管斷裂 分流管常見斷裂部位在分流閥門連接處和皮下走形區，是VPS 罕見的并發癥。斷裂原因有運動、生長發育、外界暴力、宿主反應或引流管退化等。當懷疑引流管斷裂時，要及時到醫院就診明確，早做處理，以免影響預后。本文1例分流管斷裂，因為青春期身體的生長牽拉引起閥門處分流管的斷裂，予以更換遠端分流管后病情好轉。

3.6 分流管打折 是指分流管過度彎曲，引起分流不通暢，常見于皮下留置分流管過長。本文1 例VPS后腦積水未緩解，頭顱X 線檢查發現閥門周圍打折的分流管，手術調整打折部位分流管長度，術后腦積水緩解。

綜上所述，VPS失敗的常見原因有分流管堵塞、移位、感染、斷裂或打折等。對堵塞的分流管，根據實際情況行分流管調整或取出術；對分流管局部感染可以通過換藥和抗感染治療痊愈，若有顱內感染，則需取出分流管，待感染控制后再行分流；若分流管存在移位、打折或斷裂的情況，往往需要手術調整或更換。