重癥加強(qiáng)護(hù)理病房機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的影響因素

李文廣

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 264000

機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)的幫助下，代替、控制或改變自主護(hù)理運(yùn)動(dòng)的通氣方式，目的在于維持患者氣道通暢、防止機(jī)體缺氧，以渡過因基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭，是危重癥或昏迷患者的有效生命支持手段，在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)中得到普遍應(yīng)用。但有研究指出，機(jī)械通氣時(shí)間越長可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，如肺炎、氣胸及肺纖維化等。其中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣患者最常見且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其在ICU中的發(fā)生率約為8%～70%，致死率高達(dá)70%以上，不僅增加了患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用，還嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。相關(guān)研究指出，ICU患者大多長期患病，自身損耗較為嚴(yán)重，免疫力與抵抗力低下，加之機(jī)械通氣多為侵入性操作，會(huì)損傷氣道物理屏障，使原本無菌的管腔與外界相通，為病原菌的入侵提供了路徑，導(dǎo)致極易引發(fā)肺部感染?；诖?，本研究對(duì)急救科ICU收治的機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，收集其肺部感染發(fā)生情況并進(jìn)行分析，以尋找相關(guān)及獨(dú)立影響因素，探討相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，以期為降低ICU機(jī)械通氣患者肺部感染的發(fā)生率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月至2019年10月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院急救科ICU收治的機(jī)械通氣患者223例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②行氣管插管機(jī)械通患者(包括內(nèi)科、外傷及術(shù)后)；③在ICU行機(jī)械通氣≥3 d；④患者知情本研究目的簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔漏氣，有胸腔引流、血液透析及氣管切開處漏氣患者；②顱內(nèi)壓升高，生命體征不穩(wěn)定患者；③伴有神經(jīng)肌肉疾病患者；④有交流意識(shí)障礙，不配合研究患者。

1.2 研究方法

1

.

2.1

資料收集 通過檢索相關(guān)中、英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫資料及研究文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞包括：“ICU”“機(jī)械通氣”“肺部感染”“影響因素”等，對(duì)可能影響患者發(fā)生肺部感染的因素進(jìn)行收集統(tǒng)計(jì)。所需收集資料包括基本資料、臨床資料及肺部感染發(fā)生情況，其中基本資料包括：性別、年齡、吸煙飲酒史、糖尿病史等；臨床資料包括：住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、通氣方式、原發(fā)病、營養(yǎng)狀態(tài)、心功能、撤機(jī)時(shí)機(jī)、是否使用廣譜抗生素及是否使用糖皮質(zhì)激素等。

1

.

2.2

研究方法 將發(fā)生肺部感染的患者作為研究組，未發(fā)生肺部感染的患者作為對(duì)照組。并通過單因素方差分析基本資料及臨床資料指標(biāo)影響患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素，通過多因素Logistic回歸分析影響患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立因素。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣后出現(xiàn)發(fā)熱或在原有發(fā)熱基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫升高；②氣道分泌物增加；③肺部出現(xiàn)廣泛啰音；④血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；⑤胸部CT檢查顯示雙肺斑片陰影；⑥痰培養(yǎng)檢出病原菌。(2)營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，包括：體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)及血紅蛋白(HGB)等相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)情況，分為營養(yǎng)不良及營養(yǎng)良好。(3)采用彩色多普勒超聲對(duì)患者進(jìn)行心臟彩超檢查，評(píng)估患者心功能指標(biāo)情況，分為較差、一般及良好。(4)APACHEⅡ評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU后24 h內(nèi)最低分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用〔

n

(%)〕表示，行單因素分析，行

χ

檢驗(yàn)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU機(jī)械通氣患者肺部感染發(fā)生情況

調(diào)查結(jié)果顯示，223例ICU機(jī)械通氣患者中，發(fā)生肺部感染的患者有27例，占比12.11%(研究組)；未發(fā)生肺部感染的患者有196例，占比87.89%(對(duì)照組)。

2.2 ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史、機(jī)械通氣時(shí)間、通氣方式、原發(fā)病、營養(yǎng)狀態(tài)、心功能、撤機(jī)時(shí)機(jī)、廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素是影響ICU機(jī)械通氣患者肺部感染的相關(guān)因素(

P

<0.05)，見表1。

表1 ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的單因素分析()

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)23～4142～6566～74吸煙飲酒史有無對(duì)照組196101954564879799研究組27141311971314χ2值0.0014.9110.017P值0.9750.0270.896組別例數(shù)糖尿病史有無ICU住院時(shí)間≤7 d>7 d機(jī)械通氣時(shí)間≤4 d>4 d通氣方式有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣對(duì)照組19659137163331722483113研究組271611234819207χ2值9.0380.0751.5139.611P值0.0030.7910.0000.002組別例數(shù)原發(fā)病≤2種>2種營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)不良營養(yǎng)良好心功能較差一般良好對(duì)照組1961247247149207799研究組2711162251863χ2值5.0436.72149.787P值0.0250.0000.000組別例數(shù)APACHEⅡ評(píng)分≤15分>15分撤機(jī)時(shí)機(jī)按時(shí)按需廣譜抗生素使用未使用糖皮質(zhì)激素使用未使用對(duì)照組19617125411558410260136研究組27252198198207χ2值0.63829.5094.76919.486P值0.4250.0000.0290.000

2.3 ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的多因素分析

將ICU患者肺部感染發(fā)生情況作為因變量，將相關(guān)影響因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值情況見表2。多因素分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、通氣方式及營養(yǎng)狀態(tài)是影響ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立因素(

OR

>1，

P

<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

因變量賦值方法影響因素賦值方法ICU患者肺部感染發(fā)生情況未發(fā)生=0,發(fā)生=1機(jī)械通氣時(shí)間≤12 h=0,>12 h=1通氣方式無創(chuàng)通氣=0,有創(chuàng)通氣=1原發(fā)病≤2種=0,>2種=1營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)良好=0,營養(yǎng)不良=1心功能良好=0,一般=1,較差=2撤機(jī)時(shí)機(jī)按需=0,按時(shí)=1廣譜抗生素未使用=0,使用=1糖皮質(zhì)激素未使用=0,使用=1

表3 ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的多因素分析

因素β值SE值P值OR值95%CI機(jī)械通氣時(shí)間1.9338.3540.0030.1440.038～0.536通氣方式1.1256.3360.0110.3230.134～0.778營養(yǎng)狀態(tài)0.5384.4080.0350.5830.352～0.964

3 討論

3.1 機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的影響

本研究結(jié)果中，機(jī)械通氣時(shí)間≤12h的ICU機(jī)械通氣患者肺部感染概率明顯更低，這可能與機(jī)械通氣越長患者呼吸道受損越嚴(yán)重有關(guān)。相關(guān)研究顯示：隨著通氣時(shí)間的延長，氣管插管內(nèi)壁會(huì)形成細(xì)菌生物膜，減弱抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的作用，導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥性；同時(shí)長時(shí)間通氣的患者其下呼吸道開放時(shí)間更長，有創(chuàng)操作更多，受病原菌入侵的風(fēng)險(xiǎn)也更大，且患者機(jī)體功能及氣道功能會(huì)進(jìn)一步退化，形成惡性循環(huán)，更易引發(fā)肺部感染。

3.2 通氣方式對(duì)ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的影響

本研究結(jié)果中，有創(chuàng)通氣的ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管成功率明顯更低，這可能與有創(chuàng)通氣導(dǎo)致的機(jī)體損傷有關(guān)。相關(guān)研究顯示：氣管插管會(huì)對(duì)患者的口腔造成刺激，增加口腔分泌物，加上需輔以使用鎮(zhèn)靜劑，使患者喉反應(yīng)減弱甚至消失，而口腔分泌物可能會(huì)沿導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道，帶入大量有害細(xì)菌，從而引發(fā)感染；氣管切開會(huì)導(dǎo)致患者的下呼吸道處于開放狀態(tài)，更容易使細(xì)菌進(jìn)入并造成感染，多重耐藥病原菌的感染概率也更高，因而有創(chuàng)通氣患者的肺部感染概率更高。

3.3 營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的影響

本研究結(jié)果中, 營養(yǎng)良好的ICU機(jī)械通氣患者肺部感染概率明顯更低, 這可能與患者機(jī)體免疫功能及抵抗力有關(guān)。相關(guān)研究顯示: 行機(jī)械通氣患者往往處于應(yīng)激狀態(tài), 其機(jī)體功能處于高代謝水平,同時(shí)由于機(jī)體蛋白分解加速, 合成受限, 極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等多種并發(fā)癥, 患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥, 其機(jī)體需要分配更多的營養(yǎng)給予抵抗, 使其抵抗能力進(jìn)一步下降, 因而更易引發(fā)肺部感染。

3.4 護(hù)理對(duì)策

根據(jù)以上分析結(jié)果給予以下兩點(diǎn)護(hù)理對(duì)策：①加強(qiáng)對(duì)患者的營養(yǎng)支持，盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)的干預(yù)方式，提供高熱量、氮源及高蛋白的食物，幫助患者改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高其蛋白質(zhì)合成能力，從而增加其呼吸肌功能并縮短機(jī)械通氣時(shí)間；②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，呼吸治療儀器應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒及滅菌處理，人工呼吸機(jī)回路管1～2 d消毒1次，定期排放呼吸機(jī)上冷凝液，一次性導(dǎo)管等物品不得重復(fù)使用；③盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，合理選擇人工氣道建立方式，并加強(qiáng)通氣過程中對(duì)患者的口腔護(hù)理潔，合理進(jìn)行吸痰、霧化吸入等操作，及時(shí)更換沖洗液及盛裝容器。

綜上所述，本研究選取的ICU機(jī)械通氣患者肺部感染發(fā)生概率為12.11%。多因素分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、通氣方式及營養(yǎng)狀態(tài)是影響ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立因素。應(yīng)針對(duì)以上影響因素，制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策以降低ICU機(jī)械通氣患者肺部感染的發(fā)生率與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突