健康信念模式預防腦卒中偏癱患者下肢靜脈血栓的效果

黃曉蘭 蔣珍慧 吳澤秀

西南醫科大學附屬醫院神經內科，瀘州 646000

腦卒中又稱“中風”“腦血管意外”，是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。我國腦血管疾病10年前已躍升至疾病死因的首位。腦卒中是單病種致殘率最高的疾病，其高發病率，高死亡率和高致殘率給社會，家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦。人體內靜脈血栓的形成與血液在靜脈內受多種因素的影響有關，可將其劃分為淺靜脈血栓和深靜脈血栓，前者多發生在大隱靜脈與靜脈輸液部位；后者多發生于下肢靜脈，并且現階段其發生率呈較快上升趨勢，會對患者的日常生活功能與生活質量產生不利影響。下肢靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在下肢深靜脈不正常的凝結，堵塞靜脈管腔，導致血液回流障礙，其發病原因較多，容易引發繼發性的靜脈曲張、下肢水腫、色素沉著等并發癥。對于腦卒中后的偏癱患者下肢靜脈血栓發生率較高。有研究證實，采取正確的預防措施后DVT的發生率可減少60%。深靜脈血栓危害大，血栓脫落甚至可以導致患者死亡，采取相應的措施預防腦卒中偏癱患者下肢靜脈血栓的發生有著重要的臨床意義。研究指出，臨床護理人員已經意識到DVT預防護理的重要性，但是臨床缺乏統一的規范和標準。健康信念模式是以心理學為基礎，由動機理論和價值期望理論綜合而成，四個關鍵因素(即易感性、嚴重性、益處和障礙)影響人們的行為改變，是影響人們采取健康行為因素的重要理論模式。健康信念是促進健康行為的基礎，對健康行為有促進作用。本研究旨在探討健康信念模式對預防腦卒中偏癱患者下肢靜脈血栓的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年10月西南醫科大學附屬醫院神經內科收治的腦卒中患者152例，隨機將其分為觀察組和對照組，每組76例。觀察組男44例，女32例；年齡38～72歲，平均59.2歲。對照組男39例，女37例；年齡42～73歲，平均61.2歲。兩組患者性別、年齡無明顯差異，具有可比性。納入標準：均符合《中國腦血管疾病防治指南》中腦卒中診斷標準，經頭顱CT掃描或者MRI檢查確診，均首次單側發病，病程2 w～3個月，診斷為腦卒中偏癱患者；年齡18～75歲，意識清晰，生命體征平穩，認知功能和語言功能良好，有一定的理解能力；入院3 d內接受過下肢血管B超檢測;患者知情同意，自愿參與本研究，無溝通障礙。排除標準：排除認知功能障礙或精神病史；既往有下肢靜脈血栓者；多次或者雙側卒中；合并嚴重的心肝腎等重要臟器疾?。恢袛嘌芯?。

1.2 方法

對照組患者實施常規護理的健康教育模式，觀察組患者在常規護理的基礎上采用健康信念模式。

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2.1

常規護理 對照組患者入院時按照神經內科護理常規做入院宣教，護士主動迎上接待患者，向患者及家屬介紹主管醫護人員，住院環境及規章制度，入院后給予常規的DVT評估，遵醫囑給予治療、護理、觀察病情，耐心解答患者的提問，物理(下肢間歇性充氣泵)和藥物(低分子肝素)預防相關知識指導。出院時做好出院指導，如飲食、功能鍛煉及復診時間等。

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2.2

健康信念模式 觀察組患者在對照組的基礎上采用健康信念模式，具體方法：(1)組建專職小組，由1名醫師、1名康復科技師和3名有6年臨床經驗的護理人員構成小組顧問，對小組成員進行相應的培訓，使其熟悉健康信念模式和具體的實施方法，對于可能出現的問題進行討論，并制定出相應的解決方案。(2)制定標準化的健康信念流程和具體實施步驟。①入院第1天：管床護士熱情主動，語言親切，稱呼恰當，介紹病房環境，作息時間，醫院的各項規章制度、探視陪護制度及主管醫生、護士。對患者進行身體和心理評估。評估患者的健康信念及影響因素，利用圖片告知患者什么是靜脈血栓，使患者清楚自己患靜脈血栓的可能性，讓患者認識到預防DVT對自身的重要影響，制定教育的目標。②入院第2～3天：再次向患者及家屬介紹主管醫生、護士、病房環境及各項規章制度等事項。建立良好的護患關系，提高家屬及患者的配合度?？祻涂萍紟熯M行床旁會診，評估下肢靜脈血栓發生的危險因素，每人發放《腦卒中健康教育手冊》1～2本，根據個體特點面對面指導重點事項(評估患者接受能力，對自理能力差或不識字者，主要針對家屬進行教育)，確定健康教育目標，進行床旁康復鍛煉。了解患者的病情，向其介紹相關知識，如病因癥狀體征、治療方法等。介紹特殊檢查的準備工作及注意事項(如CT、MRI、MRA、CTA等)。再次介紹飲食的重要性，對患者講解預防DVT的重要性及告知患者各項預防措施的目的、意義、方法及注意事項，協助完成實驗室檢查及輔助檢查等。③入院第4～6天：專職小組成員每周進行一次工休座談會，進行面對面交談，力求覆蓋所有的患者和/或家屬，主要講解腦卒中和DVT的相關知識，包括腦卒中的病因、危險因素，并發癥等；采用多媒體和護理人員實際操作演示，向患者們演示DVT的嚴重性和預防操作，提高患者和家屬的依從性，認識到疾病的嚴重性，同時明白DVT的可預防性。鼓勵患者彼此之間相互交流，及時糾正其中的錯誤認識。每次講座及交流時間45 min左右。④入院第7～8天：了解患者每天的需求及感受，傾訴期間遇到的困難，及時給予心里指導和應對措施；康復技師每天會進行床旁查看，進行專業指導，鼓勵患者堅持康復訓練，減少相應并發癥的發生及提高生活自理能力。⑤出院前：對患者在院期間取得的進步給予鼓勵，并對患者的信念進行詳細評估總結，向患者及其家屬指出存在的問題，邀請患者及家屬加入隨訪的微信群，同時告知飲食、活動指導、預防保健知識、服藥注意事項、功能鍛煉、隨訪時間及目的。⑥出院后：每月電話隨訪3～4次，了解患者的信念行為，微信群里發布相關知識。

1.3 評價方法

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3.1

疾病相關知識 由管床醫生和專職小組護士通過自制的調查問卷表，于兩組患者出院時進行測試。該問卷包括8個條目，其中包括DVT發生原因、DVT發生高危因素、DVT發生危害、預防措施、飲食知識、出院隨訪6個條目，滿分10分，患者全部掌握10分，基本掌握8分，未掌握0分；相關DVT護理知識和功能鍛煉知識滿分均20分，全部掌握20分，基本掌握15分，未掌握0分。該問卷總分100分，總分>90分為完全掌握，89～60 為基本掌握，總分<60分為未掌握。

1

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3.2

滿意度 采用自行設計的患者滿意度調查表進行問卷調查，該調查表包括護理態度、護理技術、關愛患者、健康教育、心理支持5個方面，分為非常滿意、滿意、不滿意。

1

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3.3

DVT檢測指標 出院前2～3 d對患者進行下肢彩色多普勒超聲檢查，評估其血液循環情況。

1.4 統計學分析

計數資料組間比較行

χ

檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者疾病相關知識掌握情況比較

見表1。

表1 兩組患者疾病相關知識掌握情況比較

組別例數完全掌握基本掌握 未掌握掌握率χ2值P值觀察組766012494.744.470.03對照組7642221284.21

2.2 兩組患者護理滿意度比較

見表2。

表2 兩組患者護理滿意度比較

組別例數非常滿意滿意不滿意滿意度(%)χ2值P值觀察組76655692.11 5.310.021對照組7649111678.95

2.2 兩組患者DVT發生情況比較

見表3。

表3 兩組患者DVT發生情況比較

組別例數DVT發生情況χ2值P值觀察組7624.800.028對照組769

3 討論

3.1

腦血管疾病的發病率和死亡率在我國其發病率是心肌梗死的5倍。據報道，較多的腦卒中偏癱患者主要的臨床表現為肢體功能障礙，同時伴有不同程度的心理障礙。疾病作為一種刺激源，使患者產生巨大的心理壓力，患者表現出焦慮，恐懼，抑郁等情緒反應，因而對疾病健康教育知識的需求反應特別的強烈，傳統的健康教育模式已不能適應當前患者的需求。健康信念模式的開展是整體護理工作的深化，可從流程上保證護理質量，同時加強了患者的參與意識，可提高患者對疾病知識的掌握率。

3.2

DVT的形成機制

目前，DVT的發病原因復雜，對DVT的危險因素報道頗多，但尚未形成統一認識。下肢DVT多由于長期臥床、制動、心衰、外傷、手術和妊娠等原因導致。有研究指出，下肢深靜脈血栓具有病情進展快，起病急驟等特征，約有10%的患者可發展為肺栓塞，而其余患者也極有可能進一步進展為深靜脈血栓綜合征，危及患者生命。研究發現，單獨存在的血液高凝狀態、血管壁損傷、血流瘀滯這三種因素不能引起DVT，是由血液高凝狀態、血管壁損傷、血流瘀滯這三種因素加上患者自身的綜合因素的結果。

3

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2.1

血液高凝狀態 腦卒中偏癱患者需要長期臥床，主動運動量減少，導致下肢靜脈血流緩慢或者呈現出高凝狀態，從而增加了靜脈血栓的發生率，血液高凝狀態是下肢靜脈血栓發生的主要原因。因此，對腦卒中偏癱患者下肢靜脈血栓進行早期診斷、早預防、早干預很有必要。

3

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2.2

血管壁的損傷 正常的血管內膜中的內皮細胞能阻止血小板黏附，具有很好的抗凝作用。內皮細胞的表面不利于細胞和蛋白的結合；相反，損傷的內皮細胞會降低抗凝作用和增加促凝蛋白因子的表達，從而導致DVT的發生。腦卒中患者反復靜脈穿刺，輸注高滲脫水機及其他刺激性強的藥物，使血管內膜損傷，血小板聚集，是血栓形成的重要原因。

3

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2.3

血流瘀滯 腦卒中偏癱患者由于肢體活動不方便，長期臥床，主動運動量減少，骨骼肌的收縮減少，肌肉長時間處于松弛狀態，肌力逐漸減低，減弱了對于血管的支撐作用，使血管受壓，對于腦卒中偏癱患者而言，偏側神經紊亂引起血管痙攣、變細,血流速度變慢，尤其是重癥患者水腫高峰期會使用脫水利尿劑，限制液體入量或者攝入液體不足，導致血流滯緩，使DVT的風險增加。

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2.4

自身因素 研究發現，老年人或者肥胖的人，有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等血管疾病使血液處于一種高凝狀態，均會誘導DVT的發生。

3.3

健康信念模式是從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式，強調了個體的主觀心理過程對采取健康行為的主導作用。健康信念模式可增加對患者的心理支持，降低疾病,治療對患者產生的不良影響，改善患者情緒狀態，增加患者對健康教育的接受度，幫助其養成良好的生活習慣，使患者對健康教育不僅達到“知”更達到“信”和“行”，從而改變不利于健康的行為，樹立戰勝疾病的信心，促進疾病的恢復。本研究以健康信念模式為框架，首先讓患者感知到DVT發生的易感性和危害性，然后讓患者體會到采取相應的健康行為對預防DVT發生的益處，從而使患者產生建立健康行為的信念，不斷提高自身對DVT知識的掌握，再讓患者體會到在建立健康行為過程中所付出的代價和遇到的困難，再通過幫助患者認識其中的障礙和提供家庭的支持，幫助患者減少障礙，給予激勵和支持，從而使患者實現行為改變的策略。

綜上所述，在神經內科腦卒中患者中實施健康信念模式的健康教育效果明顯，雖然表面上看耗費了一些人力資源，但是患者更能體會到醫務人員對他們的尊重和關心，提高了患者預防DVT疾病的相關知識，降低腦卒中偏癱患者DVT的發生，同時提高了護理質量和患者對護理工作的認可，值得臨床推廣。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突