急性大血管閉塞性缺血性腦卒中的外科治療

陳 英 廖利萍 張清濤 何 琦 余小琴

急性大血管閉塞性缺血性腦卒中發(fā)病率高、致殘率高、病死率高。治療關(guān)鍵是盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶腦組織。經(jīng)典的開通方法是時(shí)間窗內(nèi)使用重組組織型纖溶酶原激活劑（Rt-PA）進(jìn)行靜脈溶栓治療，但時(shí)間窗限制嚴(yán)格。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，橋接治療是急性大血管閉塞性缺血性腦卒中發(fā)病6 h 內(nèi)的首選方法。但也有報(bào)道顯示，直接機(jī)械取栓與橋接療法的臨床治療效果相似。然而，機(jī)械血栓取栓術(shù)前使用Rt-PA 進(jìn)行靜脈溶栓治療是否仍有必要，仍存在爭議。本文對(duì)比分析橋接治療與直接機(jī)械取栓術(shù)治療在急性大血管閉塞性缺血性腦卒中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；頭顱CT、CTA或CTP等證實(shí)為顱內(nèi)大血管事件，即頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1 段、大腦前動(dòng)脈A1 段、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈P1段閉塞；無腦出血，亦未見與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度病灶；CTA 顯示責(zé)任區(qū)側(cè)支代償差；靜脈溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)（前循環(huán)大血管閉塞<4.5 h，后循環(huán)大血管閉塞<24；入院NIHSS 評(píng)分≥5 分；無出血傾向，無嚴(yán)重心、肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器疾病，無近期無重大手術(shù)史；經(jīng)藥物控制后，血壓<180/110 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前癥狀有緩解；CTA示非顱內(nèi)大血管閉塞；合并其他顱腦疾病或其他器官嚴(yán)重疾病無法耐受手術(shù)；顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；家屬拒絕治療方案或無法完成隨訪；有治療禁忌癥。

1.2 研究對(duì)象 回顧性分析2020 年1 月至2021 年10月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的急性大血管閉塞性缺血性腦卒中120例，其中應(yīng)用橋接治療48例（橋接組），直接取栓術(shù)治療72 例（取栓組）。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

P

>0.05，表1）。

表1 兩組病人基線資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

基線資料例數(shù)（例）性別（例，男/女）年齡（歲）入院NIHSS評(píng)分（分）既往卒中（例）危險(xiǎn)因素（例）高血壓高脂血癥冠心病心房顫動(dòng)吸煙嗜酒責(zé)任血管（例）頸內(nèi)動(dòng)脈近端頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈發(fā)病至就診時(shí)間（h）橋接組48 26/22 72.5±12.1 16.5±5.1 5取栓組72 38/34 75.3±14.4 15.2±6.2 8 22 26 4 20 10 15 34 38 9 28 11 18 5 10 26 484 1141 04395 1.35±0.981.23±0.59

1.3 治療過程

1.3.1 靜脈溶栓治療 首先給予rt-PA靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），先靜脈推注10%（1 min內(nèi)注射完畢），余量1 h內(nèi)持續(xù)微泵泵入；與此同時(shí)，將病人送入介入診療中心（不等待靜脈溶栓療效及觀察），急診行全腦DSA評(píng)估血管再通情況。

1.3.2 機(jī)械取栓治療 采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并置入6-8F動(dòng)脈鞘，行全腦DSA評(píng)估閉塞血管再通情況及側(cè)支代償情況。將6-8F 球囊導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置入責(zé)任血管近端，外接高壓肝素鹽水持續(xù)沖洗（1 000 IU/1 000 ml 等滲鹽水），在Traxcess14 微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將Rebar18 微導(dǎo)管穿過閉塞段血管，通過微導(dǎo)管造影明確血栓遠(yuǎn)近端。經(jīng)Rebar 18微導(dǎo)管輸送Solitaire FR支架在血栓處釋放，停留5 min后關(guān)閉沖洗水，擴(kuò)張導(dǎo)引導(dǎo)管球囊封閉近端血流，將支架與血栓一起拉入導(dǎo)引導(dǎo)管并拉到體外。若需要，可重復(fù)上述操作過程，一般不超過3 次。術(shù)后24 h 復(fù)查頭部CT，若無出血，開始給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，持續(xù)3個(gè)月。

1.4 隨訪及療效評(píng)估 術(shù)中應(yīng)用改良腦梗死溶栓血流分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）評(píng)估血管再通情況，Ⅱb～Ⅲ級(jí)為血管成功再通，并記錄取栓次數(shù)、靜脈溶栓至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間及股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間。

治療前、治療24 h、出院時(shí)，使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能。術(shù)后90 d，使用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后，0～2 分為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析；計(jì)量資料用±

s

表示，采用

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用

χ

檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；

P

<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

橋接組血管再通成功率明顯高于取栓組（P<0.05）。出院時(shí)，橋接組NIHSS評(píng)分明顯低于取栓組（

P

<0.05）。術(shù)后90 d，橋接組預(yù)后良好率均明顯高于取栓組（

P

<0.05）。橋接組病死率明顯低于取栓組（

P

<0.05）。見表2。

表2 兩組治療結(jié)果比較

注：與取栓組相應(yīng)值比，*<0.05；血管成功再通.mTICI 分級(jí)Ⅱb～Ⅲ級(jí)；預(yù)后良好.mRS評(píng)分0～2分

評(píng)估指標(biāo)血管再通成功（例）術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分（分）出院時(shí)NIHSS評(píng)分（分）術(shù)后90 d預(yù)后良好（例）死亡（例）術(shù)后顱內(nèi)出血（例）橋接組45（93.75%）*16.40±5.13 9.42±4.35*35（72.92%）*4（8.33%）*6（12.5%）取栓組58（80.56%）15.48±5.91 11.39±4.89 38（52.78%）16（22.22%）10（13.89%）

3 討論

目前，血管內(nèi)治療前進(jìn)行靜脈溶栓治療是否對(duì)急性大血管閉塞性缺血性腦卒中病人有益，仍然存在爭議。有研究報(bào)道，對(duì)急性腦卒中病人，橋接治療與直接血管內(nèi)治療的預(yù)后無明顯差異。但是，這些研究直接血管內(nèi)治療病人不滿足靜脈溶栓的條件，而且納入的病人基線特征匹配不佳。Park等報(bào)道橋接治療病人出院時(shí)、出院90 d 預(yù)后明顯優(yōu)于直接血管內(nèi)治療。另有文獻(xiàn)報(bào)道，橋接治療血管再通成功率高于直接機(jī)械取術(shù)，而且橋接組出院時(shí)、術(shù)后90 d 預(yù)后良好率優(yōu)于直接機(jī)械取栓組。本文結(jié)果與此類似。本文納入病例入組標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，納入分析的病人基線特征匹配較好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)早期靜脈溶栓可減少下游微血管血栓形成，減少梗死體積，從而改善微循環(huán)。結(jié)合本文臨床效果，我們推斷橋接治療優(yōu)于直接機(jī)械取栓可能是橋接治療中靜脈溶栓能使部分病人在取栓前血流再通，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端腦組織再灌注；另外，靜脈溶栓治療可軟化血栓，提高隨后進(jìn)行的機(jī)械取栓的血管再通率，而且靜脈溶栓還對(duì)下游小血管內(nèi)血栓產(chǎn)生溶解效應(yīng)，有益于更好地恢復(fù)腦血流。

Zhang 等認(rèn)為橋接治療增加治療后顱內(nèi)出血發(fā)生率。本文結(jié)果顯示橋接組顱內(nèi)出血發(fā)生率與直接機(jī)械取栓組無明顯差異。這可能與病例數(shù)有關(guān)，有待后續(xù)增加樣本量進(jìn)一步分析。

總之，對(duì)于急性大血管閉塞性缺血性腦卒中，橋接治療可加快功能恢復(fù)，改善病人預(yù)后，提高病人存活率。