顱內壓監測指導下穿刺引流+Ommaya囊置入術治療基底節區出血破入腦室

符俊騏 王加充 曹作為 夏 鷹 彭 俊 涂國龍

高血壓性腦出血起病急，病情進展迅速，致殘率、病死率高，最常見的出血部位為基底節區。穿刺術治療基底節出血手術創傷小，操作簡單，術后并發癥少。但不能在直視下徹底清除血腫，手術起效相對緩慢，顱內壓不能短時間內下降。顱內壓監測可以實時監測顱內壓指導術后治療，保證手術的安全。2016 年1 月至2019 年1 月在顱內壓監測指導下穿刺引流+Ommaya囊置入術治療高血壓性基底節區出血破入腦室40例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象40例中，男24例，女16例；年齡48～74歲，平均（57.4±6.1）歲。術前GCS評分9～12分13例，6～8分25例，3～5分2例，平均（7.2±2.3）分。頭顱CT顯示基底節區出血并破入腦室，腦實質內血腫量20～50 ml，平均（34.1±4.6）ml。術中顱內壓28～42 mmHg，平均（36.2±3.6）mmHg。

1.2 病例選擇標準 納入標準：符合高血壓性腦出血的診斷標準；出血位于基底節區，并破入腦室；腦實質內血腫量20～50 ml；術前GCS 評分≤13 分；發病24 h內就診，家屬同意手術治療。

排除標準：術前腦疝；顱腦損傷、腦腫瘤、顱內動脈瘤、血管變性致腦出血；合并心、肺、肝、腎、血液系統等嚴重疾病；存在手術禁忌癥；不配合。

1.3 手術方法 術中行雙側側腦室額角穿刺，行血腫腔穿刺引流及血腫側腦室額角放置Ommaya 囊，血腫對側腦室額角放置顱內壓監測探頭。術后穿刺Ommaya接引流管外引流。根據需要應用尿激酶，根據顱內壓監測結果采取針對性措施。

術后維持正常血容量，積極控制血壓，同時維持腦灌注壓在50～70 mmHg。當顱內壓超過20 mmHg以上5 min 時，給予甘露醇或高滲鹽水脫水治療，開放腦室外引流；當顱內壓超過30 mmHg 以上30 min時，大劑量甘露醇脫水、過度通氣等治療無改善，立即復查頭顱CT，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。

術后盡早復查頭顱CT 了解腦內血腫量，術后24 h盡早、小劑量、多次應用尿激酶溶解血凝塊。若殘留血腫小于總血腫量的20%，可拔除血腫腔引流管，并繼續腦室外引流，行顱內壓監測。術后1 周，顱內壓下降至或接近20 mmHg，狀態穩定，可拔除顱內壓監測引流管，接Ommaya 囊繼續外引流殘存的血性腦脊液，減少腦積水發生。Ommaya囊每2日更換一次頭皮穿刺點及引流裝置，每次做好頭部備皮及消毒工作，減少感染概率。

1.4 觀察指標 術后3 d、7 d，評估血腫清除率、GCS評分、顱內壓。術后6個月，應用擴展格拉斯哥預后評分（extended Glasgow outcome scale，GOSE）評估功能預后，5～8分為預后良好。

2 結果

術后1 周內均順利拔除血腫腔引流管。術后3 d 顱內壓平均（25.6±4.3）mmHg，GCS 評分平均（9.4±3.6）；術后1周，顱內壓平均（18.7±3.8）mmHg，GCS評分平均（10.3±2.2）。術后1 周顱內壓明顯下降（

P

<0.05），術后1 周GCS 評分無明顯變化（

P

>0.05）。術后6 個月，預后良好率為70%（28/40）。術后無顱內感染及腦積水。

3 討論

基底節區出血破入腦室，出血位置深在，遠離皮層，可以選擇的手術方式為傳統開顱血腫清除術，神經內鏡血腫清除術，小骨窗開顱血腫清除術，穿刺引流術等。對于沒有腦疝的深部腦出血，盡量小的手術操作，減少手術引起的繼發腦損害，減少手術麻醉時間，減少手術后并發癥，對病人是最好的選擇。

傳統骨瓣開顱血腫清除術，術中暴露充分，視野清晰，直視下手術，血腫清除徹底，止血可靠，但對腦組織的損傷較重，術后并發癥多，特別是老年人，體質差，基礎疾病多，對于這種大骨瓣開放手術的耐受性較差。神經內鏡手術創傷小，但也存在止血不可靠，手術時間相對較長，個人操作不熟悉等情況。

因為基底節區的血腫位置較恒定，穿刺定位容易，穿刺成功率高，即使在沒有神經導航或立體定向的單位也可以根據CT 定位穿刺成功，手術創傷小，安全，可靠，可行性好。我們采用改良后的2孔多管法行血腫穿刺術。穿刺成功后，固定引流管，同側腦室額角留置Ommaya 囊，對側腦室額角再留置顱內壓探頭，實時了解顱內壓情況，保障病人的安全，Ommaya囊適合長程外引流，可以在盡早拔除血腫腔引流管及腦室外引流管后繼續引流血性腦脊液，可以減少長時間留置引流管后的顱內感染，減少術后腦積水。

目前，自發性腦出血顱內壓監測的應用較少。研究顯示，顱內壓監測指導下對高血壓性丘腦出血進行降血壓治療，在保證灌注壓的情況下更加安全、更加可靠，同時對術后釋放腦脊液降低顱內壓也有很大的指導意義。充分合理地降低血壓可以有效避免因血壓高而導致的再次出血，同時能夠保證腦組織最基本的腦灌注壓，在降壓和保證腦灌注壓之間取得平衡。研究顯示，自發性腦出使用顱內壓監測指導治療可以減少并發癥，改善預后。本文病例使用顱內壓監測，術后隨著腦脊液的引流及腦室內及血腫腔內血凝塊的引出，術后1 周顱內壓明顯下降，保障術后平穩地度過腦水腫期；同時，顱內壓下降使血壓控制相對容易，可以有效避免術后再出血，對提高療效有很大的幫助。

總之，高血壓性基底節區出血并破入腦室，使用顱內壓監測技術指導降壓治療，維持合理的腦灌注壓，不僅有利于手術的順利、安全開展，還有助于提高療效。