顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水的治療體會

張宏兵 祁 飛 張榮軍 劉 帥 蘇寶艷 楊 芳

去骨瓣減壓術是救治顱腦損傷導致的惡性顱內壓增高的有效手術方式。但這類病人往往因為傷情嚴重，正常的腦脊液循環(huán)受到破壞，加之去除骨瓣減壓，使正常的顱腔解剖缺失。病程早期，去骨瓣減壓發(fā)揮著重要的救治作用，但在顱內壓下降的病程后期，對病人的康復又產生不利影響，也會影響腦脊液的正常循環(huán)。顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水非常常見，但治療效果及方法仍有很多爭議。2018年5月至2019年6月收治顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水34例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料34例中，男23例，女11例；年齡15～67歲，平均（48.4±16）歲。交通事故傷10 例，高處墜落傷11例，摔傷8例，其他原因5例。雙側額顳大骨瓣減壓術3 例，雙額大骨瓣減壓術3 例，右側額顳大骨瓣減壓術13例，左側額顳大骨瓣減壓術15例。修補或分流術時間為去骨瓣減壓術后2個月以上，其中2例有顱內感染病人在治愈后6 個月以上，術前頭顱CT 示腦室系統(tǒng)均有明顯擴大，合并腦積水，腰椎穿刺術發(fā)現(xiàn)腦脊液清亮透明，常規(guī)、生化檢查正常。

1.2 治療方法

1.2.1 術前評估骨窗情況①骨窗頭皮處于持續(xù)或間斷性塌陷；②骨窗頭皮處于輕度凸起，但可彈性回壓骨窗內；③骨窗頭皮處于持續(xù)膨出，不能回壓骨窗。第①、②種情況，采取分期手術，先行顱骨成形術，后期再根據(jù)腦積水癥狀評估決策是否行分流術；第③種情況，同期同側顱骨成形術并腦室-腹腔分流術。

1.2.2 腦積水的評估 對于并發(fā)腦積水的病人，常規(guī)腦脊液釋放試驗2 次，評估腦積水與臨床癥狀的關系。從GCS 評分、步態(tài)、小便情況、頭痛頭暈等方面綜合評估，有明顯改善的病人，行腦室-腹腔分流術，腦室穿刺點盡量避開顱骨成形術區(qū)域。

1.2.3 分流術壓力的評估 有分流指征的病人，需進一步行適合顱內壓評估，給予逐步降壓+癥狀評估，確定病人分流管初壓設置。對骨窗頭皮持續(xù)膨出的病人，根據(jù)術前腰椎穿刺術測定的壓力，設定較高的耐受壓力，術后再逐步降壓+癥狀評估，設定合理的分流管壓力。

1.2.4 對于骨窗頭皮持續(xù)膨出的手術評估 術前行腦脊液持續(xù)引流膨出腦組織回納試驗，給予腰大池置管持續(xù)緩慢放出腦脊液，使頭部腦組織膨出回納，觀察病人有無明顯不適，確保手術安全順利。

2 結果

34 例術前均進行GCS 評分或INPH 分級評分腦積水，其中19 例無變化，15 例明顯好轉。19 例只行顱骨成形術；15 例行顱骨成形+腦室-腹腔分流術，其中分期手術10 例，同期手術5 例。34 例術后1 個月、6 個月隨訪，日常生活能力量表評分好轉20 例，穩(wěn)定14例。只行顱骨成形術19例復查頭顱CT示腦積水穩(wěn)定，無腦積水相關癥狀。

3 討論

3.1 顱腦損傷去骨瓣減壓術后合并腦積水的臨床治療思考 顱腦損傷去骨瓣減壓術后出現(xiàn)腦室擴大比較常見。從顱骨缺損處頭皮的塌陷或膨出可以間接反映顱內壓的高低。對于骨窗頭皮持續(xù)膨出的病人，腦積水分流指征明確，顱骨成形術和腦積水分流術對病人的受益是明確的。但從臨床觀察來看，去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水的病人，多數(shù)顱內壓并不高，其骨窗也多處于塌陷或間斷塌陷狀態(tài)，顱內壓處于正常范圍，這類病人先行顱骨成形術，對病人并無害處，但有腦積水相關癥狀，進一步行分流術時，則需要臨床評估。

顱腦損傷去骨瓣減壓術后，病人的腦組織受損，腦脊液循環(huán)重新平衡，這種腦積水是一種正常代償，還是一種病理狀態(tài)，還需進一步認識。我們一般采用INPH分級評分進行評估，對傷情較重不能配合的病人，可采取GCS評分進行評估，多次行腦脊液釋放試驗來進行INPH 分級評分、GCS 評分評估，如果病人臨床癥狀好轉，則有分流術指征，分流術治療可提高病人的生存質量。本文病人進行2 次或2 次以上腦脊液釋放試驗。因此，顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水治療的幾種情況：①雖然腦室擴大，無需處理，只行顱骨成形術；②先行顱骨成形術恢復顱腔完整性，再進行評估，再行腦積水分流術；③同期行顱骨成形術和腦積水分流術。

3.2 分流術后腦室及壓力的管理 本文病人術前行腰椎穿刺術，檢測腦脊液壓力正常32例，增高2例；1例術后為追求更好效果，分流管壓力下調10 mmHO，腦積水癥狀加重，重新調回原壓力好轉；行分流術的15例中，2例術后6個月腦室明顯縮小，其余13 例腦室大小變化不明顯。顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水病人適合的顱內壓是多少，病人顱內壓的正常區(qū)間和以前有無變化等問題，有待于進一步研究。我們對此有以下體會：①這類病人腦積水分流術前后，顱內壓均處于正常范圍；②腦積水分流術的有效性，要以臨床癥狀為主判斷，腦室大小變化做為參考；③術后病人顱內壓調控需微調，不宜大幅度調整；④這類腦積水為慢性病理改變，每次術后調控后需多觀察一段時間來判斷療效，調控頻次不宜過多。

3.3 骨窗頭皮持續(xù)膨出型腦積水的治療體會 對于此類病人，有學者提出先行腦積水分流術，后行顱骨成形術。但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，先分流術后腦膨出不一定能回縮到理想狀態(tài)，成形術中難以操作，并且不利于顱腔早日恢復完整結構。所以，我們主張同期顱骨成形+腦室-腹腔分流術。我們有以下幾點體會：①對于膨出較多的病人，術前行腦脊液釋放、腦組織還納試驗，觀察病人有無異常反應，確保手術安全；②病人顱內壓設置應該偏高，后期逐步評估、下調至最合適壓力，術前因骨窗的存在，對分流管壓力評估設置不夠精確；③手術一般采取同側分流，有利于手術操作。

總之，顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水，在臨床治療上需合理評估，正確判斷，才能達到良好的治療效果。