妊娠相關顱內靜脈竇血栓形成50例報道

張心紅 王鳳英

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是一種少見的腦血管病，占所有腦血管病的0.5%～1%，成年人發病率為5/100 萬。由于妊娠和分娩，以及口服避孕藥、激素替代等，女性CVST的發病率是男性的3～4倍。CVST發病隱匿，臨床特點不典型，就診不及時，可導致較高的致殘率，甚至死亡。2010年1月至2019年12月收治妊娠相關CVST共50例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡20～43 歲；妊娠早期15 例，妊娠晚期1例，人流術后2例，中引術后1例，自然分娩后14 例，剖宮產術后17 例。初產婦32 例，經產婦18例。妊娠早期15例自妊娠5～12周發病，妊娠37周發病1例，人流術后15、22 d各發病1例，中引術后2 d 發病1 例，自然分娩后14 例和剖宮產術后17 例產后42 d內發病。

1.2 高危因素10 例無高危因素。妊娠劇吐6 例，合并頸靜脈病變4例，肺炎2例、菌血癥1例，顱內感染1 例，血小板減少2 例，低蛋白血癥2 例，蛋白S 缺乏癥1 例，慢性高血壓1 例，免疫系統疾病1 例。人流術后2 例，口服避孕藥1 例，高血壓及高脂血癥1例。產褥期32例，子癇前期及子癇6例，合并頸靜脈病變9例，合并肺部感染8例、會陰切口感染2例、泌尿系統感染2 例、中耳炎1 例、乳突炎2 例、菌血癥3例，顱內感染2 例，低蛋白血癥15 例，貧血12 例（嚴重產后出血并輸血4例，產后出血2例），血小板減少3例，慢性高血壓2例，高脂血癥9例，高同型半胱氨酸血癥2例，甲狀腺危象1例，妊娠期糖尿病2例，免疫系統疾病3例，蛋白S缺乏癥2例。

1.3 臨床表現 頭痛45 例，惡心、嘔吐31 例，抽搐25例，肢體無力19例，意識不清13例，認知功能障礙7例，視物模糊4例，高熱3例。

1.4 影像學檢查18例行DSA檢查，49例行頭顱MRI或MRV 檢查。29 例合并腦出血或腦梗死，2 例合并腦疝；9 例單獨累及上矢狀竇，5 例單獨累及皮層靜脈，其余36例累及多個靜脈竇（上矢狀竇24例，橫竇35例，乙狀竇29例，直竇5例，下矢狀竇3例）。

1.5 治療方法 無論妊娠期還是產褥期，首選低分子肝素抗凝治療。妊娠期確診后開始使用，至剖宮產術前24 h 停用，術后24 h 可重新應用。若抗凝效果不佳，行血管內治療。

妊娠期16例中，12例單純抗凝治療有效；4例治療效果不佳，行顱內靜脈竇血栓碎栓/溶栓術，其中1例同時行顱內靜脈竇球囊成形術，1 例行血管成形術。人流術后2例中，1例單純抗凝有效，1例行頸靜脈接觸性溶栓術。產褥期32例中，單純抗凝有效16例，另16例行頸靜脈碎栓或溶栓或取栓術，同時2例行靜脈竇球囊成形術，1 例行靜脈竇支架放入術，1例因介入治療后效果欠佳，給予腦血腫清除+去骨瓣減壓術。

2 結果

妊娠期16例：2例肢體功能障礙，其余14例臨床痊愈（2 例遺留頭痛）。產褥期32 例：存留肢體功能障礙5例，視物模糊2例，癲癇發作需藥物治療3例，殘存認知功能障礙2 例，其余25 例臨床痊愈（4 例遺留頭痛）。人流術后2 例：1 例痊愈，1 例留存肢體及認知功能活動障礙。

妊娠早期15例中，2例經抗凝治療有效，妊娠至孕足月分娩，母嬰健康；12 例經治療有效后終止妊娠；1例孕產婦家屬放棄治療死亡。妊娠晚期1例及時剖宮產分娩后行抗凝治療，母嬰健康。

3 討論

據報道，妊娠期及產褥期合并CVST 的發病率：妊娠早期為26.9%，妊娠中、晚期分別為7.7%、11.5%，產褥期為53.8%。

3.1 高危因素 妊娠和分娩是發生CVST的獨立危險因素。妊娠早期惡心、嘔吐嚴重，血容量不足；隨后，會出現各種凝血因子的改變，全血黏度增加、血小板黏附和聚集性增強，蛋白S水平及活性下降，使血液處于高凝狀態，促血栓形成作用明顯。有研究證實高血壓是孕產婦發生CVST 的獨立危險因素，而子癇前期或子癇是腦卒中的最強高危因素，子癇可使孕產婦患腦卒中的風險增加65 倍。產后出血可使血液濃縮，血液粘稠度增加，加上孕產婦體力耗竭，或術后易臥床等原因，都是發生CVST的重要原因。

孕產婦免疫力低下，易合并各種感染。炎癥反應不僅促進CVST的發生，且在CVST發生后，缺血-再灌注損傷可使大量炎性因子釋放，從而加劇缺血性腦組織的損傷。既往認為中樞神經系統因血-腦屏障可避免受炎性反應的影響，但研究表明，炎癥反應不僅參與中樞神經系統的損傷，還能產生或有利或有害的影響。炎癥因子不僅損傷血管壁，促使血液呈高凝狀態，還可以導致局部凝血的發生，反過來凝血也可以影響炎癥反應。因此，無論妊娠期還是產褥期合并感染的孕產婦是CVST的高危人群。

自身免疫系統性疾病更多見于育齡期女性，妊娠可誘發或加重病情。當妊娠合并自身免疫性系統疾病時，應警惕CVST的風險。妊娠是否增加頸部靜脈病變并未見報道。有文獻報道頸靜脈病變與不明原因CVST 相關。因此，妊娠期合并頸靜脈病變并出現相應臨床表現時，應警惕CVST。

3.2 臨床表現CVST 的臨床表現缺乏特異性，最常見的臨床表現包括頭痛、嘔吐、局灶性或全面性癲癇發作、視物模糊、局灶性神經功能障礙，以及意識改變。頭痛占60%～94%，最常見，但妊娠早期常誤認為早孕反應，因此，當孕婦出現劇烈頭痛、頑固性嘔吐不能用“妊娠劇吐”、“上呼吸道感染”解釋時，應考慮CVST的可能。

3.3 影像學檢查CVST 的臨床表現缺乏特異性，應盡早進行影像學檢查，早期診斷及處理是獲得良好結局的關鍵。30%的CVST 的CT 影像正常，故妊娠期首選MRI，MRI+MRV 是妊娠期懷疑CVST 的最佳檢查技術，能夠準確的描述CVST 的程度和并發癥，對母胎是安全的；同時，還可排除腦出血、動脈系統梗死性疾病。文獻報道，上矢狀竇是最常受累部位（62%），其次為橫竇（41.2～44.7%）、直竇（18%）。不同病因的CVST受累部位不同，脫水、休克、妊娠等高凝狀態所致的血栓多形成于上矢狀竇等部位。

3.4 治療和結局CVST 抗凝治療的有效率達80%。美國心臟病和卒中協會推薦：對于缺血性卒中和血栓栓塞性疾病的妊娠期女性，妊娠早期使用普通肝素或低分子肝素；妊娠中期到晚期口服華法林抗凝，最后改用低分子肝素至分娩前是安全、可行的。對于病情不斷惡化且出現意識障礙、顱內壓明顯增高、靜脈竇累及廣泛的重癥CVST，如果全身狀況允許，可采用經靜脈接觸性溶栓、機械性碎栓或取栓、頸動脈溶栓、靜脈竇內支架置入術的多途徑聯合血管內治療。不能因為妊娠而貽誤治療時機，但血管內介入治療使用的造影劑可對胎兒造成畸形或流產，應提前和病人家屬溝通。產褥期女性一旦發現CVST，在病情允許的情況下，應積極開始抗凝治療。總之，妊娠相關CVST 并不多見，臨床表現缺乏特異性，當出現不能用妊娠解釋的頭痛等神經系統癥狀時，盡早完善影像學檢查，首選MRI和MRV，做到早期診斷、早期治療。積極的抗凝治療，大部分病情可控制并逐漸好轉，亦可在嚴密監護下繼續妊娠；但對于病情比較危重的病人，保守效果不佳，應積極尋求介入治療，不因妊娠而延誤治療時機。