陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)

陳 旭 張 毅 柏魯寧 張 昭 侯 文 周雄波

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是以瞳孔散大、呼吸急促、心率快、高熱、大汗、血壓升高、四肢肌張力增高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可繼發(fā)PSH，最常見于彌漫性軸索損傷、年齡較輕、腦實質(zhì)局灶性病變的病人。由于PSH缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易與癲癇等疾病混淆，導(dǎo)致診斷及治療延后。本文報道1例急性特重型顱腦損傷并發(fā)PSH的診療過程，并對相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對本病的認識。

1 病例資料

35 歲男性，因外傷后意識不清6 h 于2020 年1月5日入院。入院體格檢查：深昏迷，GCS評分4分，雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，頸抵抗3 橫指，四肢肌張力明顯增高，呈鉛管樣強直、雙側(cè)Babinski 征（+）。頭部CT 檢查：左顳頂硬膜外血腫，硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳骨骨折，腦腫脹。急診行左額顳頂開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后給予脫水、持續(xù)冰毯冰帽、鎮(zhèn)靜管理、營養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防癲癇等治療，生命體征平穩(wěn)。2月14日，體格檢查：睜眼昏迷，GCS評分6分，左額顳頂骨窗膨出；左側(cè)瞳孔直徑約6.0 mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在；右側(cè)瞳孔直徑約3.5 mm，直接對光反射存在，間接對光反射消失；頸軟、無抵抗；有自主吞咽動作，四肢無自主活動；右側(cè)上下肢及左下肢改良Ashworth 分級為2 級、左上肢為1級，雙足跖屈，雙上肢強直扭轉(zhuǎn)，雙側(cè)Babinski 征（+）。2 月15 日，反復(fù)多次無明顯誘因出現(xiàn)呼吸急促（27～48次/min）、心率快（138～166 次/min）、血壓高（109～157）/（70～94）mmHg、發(fā)熱（37.2～37.8 ℃），伴隨牙關(guān)緊閉、雙瞳孔散大、全身大汗、四肢強直，每日發(fā)作5～8次，每次持續(xù)20～40 min，夜間多見，肌注地西泮可緩解，考慮癲癇發(fā)作，予抗癲癇治療癥狀未緩解。2月20日，腦電圖存在異常，但未見癇樣放電；顱腦MRI未見明顯異常，診斷為PSH。2 月22 日，調(diào)整方案：鹽酸普萘洛爾片（10 mg，3 次/d）+地西泮片（2.5 mg，每晚一次）。肌張力逐漸降低，發(fā)作頻率減少為3～5 次/d，持續(xù)約20 min，夜間發(fā)作為主，發(fā)作癥狀明顯改善。3 月10日，僅夜間發(fā)作1～2 次，持續(xù)約10 min，發(fā)作時僅有肌張力增高、多汗、呼吸急促，調(diào)整鹽酸普萘洛爾片為10 mg、2次/d。3月22日，3～4天發(fā)作1次，均為夜間，發(fā)作時肌張力增高、頭面部少量出汗，但按摩肢體即可緩解，停用地西泮片，僅予鹽酸普萘洛爾片（10 mg，每晚1 次）?，F(xiàn)夜間偶見頭面部少量汗出，無其他伴隨癥狀，繼續(xù)促醒治療。

2 討論

2.1 PSH 的命名及病理生理機制 1929 年，Wilder Penfield 首次提出“間腦癲癇”，腦電圖雖存在異常，但無癇樣放電，且抗癲癇治療無緩解。隨著研究不斷深入，2007 年，Alejandro Rabinstein 提出“PSH”這一概念，隨后被認可并制定診斷標準，使PSH的研究更規(guī)范化、系統(tǒng)化。

目前，PSH 發(fā)生機制主要有失聯(lián)學(xué)說和興奮/抑制率模型學(xué)說兩種。失聯(lián)學(xué)說認為大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（上游腦干、間腦）失去對來自下游腦干及脊髓通路交感神經(jīng)興奮的抑制作用，出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮。興奮/抑制率模型學(xué)說認為PSH 是交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)失平衡導(dǎo)致的交感神經(jīng)敏感性及活性增高。PSH 多發(fā)生于獲得性腦損傷病人，可能與胼胝體、內(nèi)囊后肢病變有關(guān)。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)右側(cè)丘腦損傷病人更易發(fā)生PSH，且長期PSH 發(fā)作可能會對腦干及丘腦結(jié)構(gòu)有一定的影響。Fernandez-Ortega 等研究發(fā)現(xiàn)，PSH 發(fā)作期血漿兒茶酚胺和促腎上腺皮質(zhì)激素水平明顯增高，而發(fā)作間期血漿去甲腎上腺素及多巴胺水平明顯降低。這表明PSH的發(fā)作與交感神經(jīng)的驅(qū)動作用有關(guān)。

2.2 PSH 的診斷標準及鑒別診斷 由于PSH 缺乏影像學(xué)特征及實驗室特異性指標，目前存在多種評價標準，但以2014 年Baguley 等提出的臨床評分測量方法（PSH assessment measure，PSH-AM）為主要診斷方法。PSH-AM 包括臨床特征評分（clinical fea?turescale score，CFS）和診斷可能性工具（diagnosis likelihood tool，DLT）兩部分，根據(jù)所有癥狀總分（CFS+DLT）分為不能診斷（<8 分）、可能診斷（8～16分）、很可能診斷（>17分）。本文病例最終評分為23分。盡管PSH-AM 量化了PSH 的診斷標準，降低了PSH 的誤診率，但仍應(yīng)積極探索PSH 的實驗室特異性指標及關(guān)鍵影像學(xué)特征，以提高PSH 的診斷準確率。

文獻報道，PSH多誤診為癲癇，給予抗癲癇治療后癥狀無明顯緩解，腦電圖檢查未見癇樣放電，最終明確診斷。所以，臨床上發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病突發(fā)肌張力增高、大汗、高熱、心率增快、血壓升高、雙瞳孔散大、呼吸急促等多個臨床表現(xiàn)同時出現(xiàn)時，應(yīng)首先考慮PSH，即使在癥狀性癲癇進行抗癲癇治療效果不明顯時，也應(yīng)考慮到PSH 的可能性，及時行PSH-AM評分，并結(jié)合腦電圖協(xié)助診斷。

2.3 治療 目前，PSH的治療仍以避免誘發(fā)因素、減輕交感神經(jīng)過度興奮癥狀、降低PSH 發(fā)作時對其它靶器官損害為出發(fā)點的對癥治療為主。治療PSH的藥物主要包括：①鈣離子通道阻滯劑；②苯二氮類藥物；③B 型γ-氨基丁酸受體激動劑；④阿片類藥物；⑤α2 受體激動劑；⑥多巴胺D2 受體激動劑；⑦β受體阻滯劑。非藥物治療包括：高壓氧、補充機體能量、維持水電解質(zhì)平衡。

總之，PSH極易被誤診為癲癇而延誤治療，其發(fā)生機制主要包括失聯(lián)學(xué)說和興奮/抑制率模型學(xué)說。臨床上，遇到中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病突發(fā)肌張力增高、大汗、高熱、心率增快、血壓升高、雙瞳孔散大、呼吸急促等多個臨床表現(xiàn)同時出現(xiàn)，應(yīng)首先考慮PSH發(fā)作。盡管PSH-AM評分結(jié)合腦電圖可降低PSH的誤診率，但仍應(yīng)積極探索PSH 的實驗室特異性指標及關(guān)鍵影像學(xué)特征以提高診斷準確率。PSH的治療應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合，并重視非藥物治療的重要性，以提高臨床預(yù)后。