脊髓靜脈高壓綜合征誤診病人的護理經驗

程菊云 馬廉亭 華 莎

脊髓血管病包括脊髓動靜脈畸形（spinal arteriovenous malformation，SAVM）、硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）、硬脊膜外動 靜 脈 瘺（spinal epidural arteriovenous fistula，SEDAVF）、脊髓周圍動靜脈瘺（spinal perimedullary arteriovenous fistula，SPAVF）、脊髓血管母細胞瘤、Cobb 綜合征等。脊髓血管病以脊髓靜脈高壓綜合征（venous hypertensive myelopathy，VHM），又稱椎管內靜脈高壓綜合征為主要臨床表現，這部分病人誤診率高。根據文獻報道及我們的研究，引起VHM的病因有多種，而目前常用的選擇性脊髓動脈造影檢查僅涵蓋了脊髓動脈供血引起的VHM，其他原因導致的VHM常被誤診為脊髓炎、椎間盤脫出或椎管狹窄癥等。因此，臨床高度懷疑脊髓血管病，經多家大醫院行選擇性脊髓動脈造影而未發現病因的病人，轉入我院后檢查，明確了病因診斷，經治療獲得了滿意療效?，F將這些誤診病人的護理經驗總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料1995 年1 月至2018 年9 月，我科收治各種原因引起的VHM 共96 例，其中男81 例，女15例。因誤診從其他醫院轉入我院27例，占28.13%。

1.2 誤診病人脊髓非常規供血的動、靜脈選擇性造影 我們在臨床實踐中，根據引起VHM 多種原因的理論，開展了脊髓非常規供血動、靜脈選擇性造影的探索，從而發現了一些罕見病因引起的VHM：1例左側頸內動脈-眼動脈腦膜支引起的DAVF 向脊髓靜脈引流致四肢癱瘓，5例頸外動脈-枕動脈供血的顱后窩DAVF 向脊髓靜脈引流，2 例髂內動脈動靜脈瘺，1 例髂內動靜脈畸形，3 例第三腰橫靜脈狹窄或閉塞，3例左腎靜脈狹窄或閉塞，9例供血動脈細長、距瘺口遙遠的SDAVF，2例胸5水平SEDAVF，1倒胸12～腰4段SEDAVF。通過影像學表現、手術所見、治療效果，反證了這些罕見病因的客觀存在。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 脊髓功能的評估 脊髓功能主要表現在肢體肌力、感覺障礙、大小便功能障及疼痛四個方面。準確及時評估治療前、中、后變化及并發癥十分重要。病情評估包括是否急性起病，有無反復發作，疼痛的部位、性質、程度，有無放射性和感覺障礙情況，有無肢體麻木、異常感覺；肌力評估及行走情況；排尿、排便情況。評估時，要注意有連續性、準確性及對比性，并認真做好交接記錄。

2.1.2 心理護理 因誤診久、病程長，導致脊髓功能受損較重，被迫臥床、雙下肢無力或四肢癱，大小便功能障礙等，病人會出現焦慮、緊張、依賴心理，對診斷治療信心不足或懷疑，醫護人員多關心病人，指導家屬協助做好飲食、洗漱、穿衣、大小便等生活護理，介紹成功案例，增強其戰勝疾病的信心。

2.1.3 預防泌尿系統感染 由于疾病病程較長，脊髓受損程度較重，導致膀胱收縮功能較差甚至消失，尿潴留不能自主排尿。應及時給予留置導尿，導尿過程嚴格執行無菌操作，動作輕柔，避免損傷尿道粘膜。保持尿道口清潔，尿袋低于恥骨聯合并保持密閉狀態，夾閉尿管并定時放尿。多飲水，每日飲水量在1 500～2 000 ml，觀察尿液顏色、性狀，遵醫囑定期留取標本送檢。

2.1.4 預防壓瘡 因癱瘓肢體運動障礙與感覺障礙共存，應勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持床單元的平整、清潔，臥床2 h 翻身一次，建立翻身吸痰卡；保護受壓部位，將軟枕墊于骨隆突處，關節保持功能位，使用有效的減壓工具如海綿墊、氣墊床或者專用減壓貼等，加強營養，增加皮膚的抵抗力。

2.1.5 術前準備 完善各項檢查及檢驗，行碘過敏試驗陰性方可進行手術，有碘過敏史或過敏試驗陽性者禁止手術。會陰部及雙側腹股溝區備皮，術前禁食、禁水6 h以上，更換病號服，手術當日于左上肢行靜脈留置針穿刺建立靜脈輸液通道，測量生命體征。填寫介入手術病人交接單，與導管室護士交接。

2.2 術中配合①查看各項檢查及檢驗結果，肝、腎功能指標是術中造影劑、麻醉藥物等多種藥物使用的依據；凝血功能情況，預防術中血液高凝引起血栓的發生。②檢查病人全身皮膚情況，預防術中壓力性損傷；觀察病人有無排尿及排便障礙，備好大、小便器，必要時給予留置導尿；觀察雙下肢運動及肌力情況，與術后比較。③給予四肢保護性約束，觀察病情變化及靜脈輸液通路，遵醫囑及時給藥，備好搶救藥品器材，及時處理藥物變態反應及病情變化。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 全麻術后去枕平臥4 h，術后禁食6 h；持續低流量吸氧；監測生命體征、肢體活動、意識及瞳孔變化；囑病人多飲水，盡早排出造影劑，減少造影劑對腎臟的損害；觀察穿刺點情況：右股動脈穿刺點處給予壓迫止血器壓迫8 h，右下肢伸髖靜臥24 h，觀察雙側足背動脈搏動、穿刺點滲血情況、有無血腫等，避免劇烈咳嗽、保持大便通暢。術后可以翻身，但右下肢保持伸直，保持壓迫止血器垂直壓迫穿刺點，避免壓迫止血器移位，術后24 h穿刺點無異?？芍饾u下床活動，避免負重、上下樓梯等。

2.3.2 病情觀察 密切觀察脊髓神經功能的變化，密切觀察生命體征及神經功能情況，包括四肢活動、感覺平面變化、運動及括約肌功能等，耐心傾聽病人的主訴，如病人訴肢體不能活動、感覺異常、疼痛劇烈或查體時出現肌力下降、感覺障礙平面上升等情況。

2.3.3 抗凝藥護理 術后由于病情需要使用抗凝藥物，用藥期間及時查看凝血功能相關指標，觀察病人有無口腔粘膜、牙齦、皮膚出血點，皮下、靜脈給藥拔針后延長按壓時間，避免穿刺部位皮下出血引起淤青及出血點，觀察意識及生命體征變化，警惕顱內出血；加強安全護理，避免磕傷、碰傷等意外事情發生。

2.3.4 膀胱功能護理 小便功能的恢復對病人意義重大。對病人施行膀胱功能康復訓練可以幫助病人建立脊髓膀胱自主排尿功能，提高病人生活質量，降低病死率。膀胱功能的康復過程分為留置導尿、一次性導尿和建立反射性膀胱三階段術后留置導尿病人夾閉導尿管，每2小時開放導尿管，根據病人耐受程度適當延長夾管時間，訓練膀胱肌肉的收縮功能。指導病人做收縮肛門括約肌及仰臥抬臀動作，訓練排尿肌，促進排尿反射的恢復。尿潴留者可指導家屬熱敷下腹部、聽流水聲、自上而下按摩、壓迫膀胱區引起排尿。

2.3.5 康復訓練 病情穩定后，應盡早進行肢體功能鍛煉及康復訓練，包括初期鍛煉和恢復期鍛煉。初期鍛煉：適用于臥床期病人，包括被動功能鍛煉、良姿位擺放、肢體按摩等。將肢體擺放于良姿位，按摩四肢促進血液循環，防止肌肉萎縮。床上鍛煉包括翻身訓練、上肢主動訓練、床上體操、下肢被動功能鍛煉、起坐訓練。恢復期鍛煉：在床上鍛煉基礎上進行離床鍛煉，包括起坐自由后練習上下輪椅；站立訓練順序是扶床—協助靠墻站立—自己站立，依靠上肢支撐力進行下肢活動，包括膝關節及髖關節擺動，踢腿、擺腿等。

總之，VHM 誤診病人病程相對較長，導致脊髓功能不同程度受損，做好術前基礎護理、心理護理、預防并發癥，術后做好病情觀察，正確及時進行康復護理能明顯改善病人的運動功能、自理能力、大小便功能，減少并發癥的發生，提高病人的生活質量。