賈躍進調脾論治中風后遺癥思路探析*

付璐，劉毅，蘇志霞，王瑞敏，牛金寧，楊青婷

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西省人民醫院 山西太原 030012

中風屬危重癥，位列古代四大疑難雜癥“風、勞、臌、膈”之首，發病急驟，病勢危重，傳變迅速。中風患者經急性期救治后，神志漸清，痰火漸平，但多遺留半身不遂、言語蹇澀、肢體痿軟等癥狀，且恢復緩慢，嚴重影響患者正常生活，對其心理狀態也產生負面影響。如何最大程度改善這一時期患者肢體、語言能力一直是醫者的重要研究之一。

賈老是第6批全國名老中醫藥專家，懸壺濟世數十載，對中風后遺癥期治療經驗頗豐，其從脾論治收效顯著，善調“脾”達補虛益氣、養血通絡、化痰祛瘀之功。現從病機角度出發淺析這一思想并介紹賈師的治療經驗。

中風后遺癥之中醫病機概述

中風后遺癥期臟腑虛損，陰陽氣血衰弱，痰瘀濁邪郁滯經絡，病機頗為復雜，但整體以本虛標實為共性，虛之核心在脾虛，標實痰瘀最關鍵。

1 中風之本在其虛

中風為大病暴疾，邪氣亢盛，臟腑大傷，正氣虛羸。中風急性期陰陽失調，氣血逆亂，至后期氣血已衰，正氣大量消耗，臟腑功能失調。此病患者以老年人群為主，存在陽氣虛弱基礎，且年歲愈高，陽氣衰弱愈明顯。《千金翼方養老大例》云：“人五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠懈。”《景岳全書》中提及中風“總由內傷氣血也”，“總由氣虛于上而然”，即氣血虛弱是中風發病的內因，并認為“蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已，則偏枯頹廢，漸至日增”，即后期肢體偏枯麻木也由氣血虛引起。病程日久，陰陽、氣血虧虛，正氣虛衰無力抗邪，痰瘀毒邪稽留不去，凝聚漸深，正氣日耗，造成虛損。

2 瘀痰滯絡為標實

2.1 血瘀 血瘀痹阻腦絡引發中風，《素問·生氣通天論》載：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。大怒則氣機上逆，血隨氣涌，壅阻腦竅而發中風，表現為突發頭暈頭痛、半身不遂甚至昏仆倒地、不省人事。瘀血不僅是中風關鍵的發病因素，還作為病理產物參與中風后遺癥期多個病理過程。中風后期肌膚甲錯，青筋顯露，舌暗淡，脈細澀等表現，均是血瘀不去之象。清·王清任言：“中風半身不遂，偏身麻木，是由氣虛血瘀而成。”即中風后遺癥期的主要病機在氣虛血瘀，王氏創制的補陽還五湯為益氣活血通絡之經典 方劑。

2.2 痰濁 痰郁化熱引動肝風，痰濁是導致中風的又一重要病理因素。《丹溪心法·中風》云：“濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”喜食油膩辛辣、嗜酒過度或久居潮濕環境等均易生濕困脾。脾為濕困失于健運，氣化失司，津聚成痰，痰郁化熱，肝風受熱邪引動而病中風。痰隨氣周流，致病廣泛，朱丹溪言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”、“痰壅盛者，口眼?斜者，不能言也”、“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血，在右屬痰有熱”。這些指出口眼?斜、言語謇澀均為痰涎壅盛所致，而中風之半身不遂應責之痰和瘀。

2.3 痰瘀互化 瘀血又可致痰濁，《血證論·瘀血》載“血積既久，亦能化為痰水。”瘀血阻滯脈道，水液代謝紊亂，津液不化而痰濁自生。痰瘀之間的轉化聯系，易催化痰瘀互結，從而使病機趨于復雜，病情遷延 難愈。

3 氣滯絡阻病易發

清·葉天士在《臨證指南醫案》中提出“初病在氣，久則入血”，“經主氣，絡主血，久病血瘀”，成為中風久病入絡的理論基礎。痰瘀濁毒凝聚，氣機阻滯，上侵腦竅，絡脈痹阻。故疏調氣機、祛邪通絡應作為中風后期的基本治法之一。氣滯絡阻一方面是中風后遺癥期的病機之一，一方面亦為中風病復發的關鍵環節。氣機郁滯，腦絡痹阻，氣血不達，元神失養，輕則感覺運動失靈，重則神志昏聵，不省人事。這一點可類比缺血性卒中的形成機理，即腦部血液供應障礙導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現相應神經功能缺損。

《內經》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。”可見，氣血上逆令氣機驟然紊亂是病發中風的關鍵。而氣機郁滯作為氣機紊亂的一種，若得不到適時糾正則病情遷延難愈，嚴重者甚至猝然死亡。因此，維持氣機正常是預防中風復發之重要準則，氣滯絡阻需調氣通絡，若氣之上升太過則輔以平肝鎮逆之法。

賈躍進調“脾”論治中風后遺癥期

1 健脾補虛灌四旁

明代醫家薛己以調理脾胃、培土補中作為中風的根本治法。賈老師認為中風后遺癥虛之核心在脾，治療應以補脾為要。脾居五臟中心，為氣血生化之源，脾胃健旺是五臟氣血陰陽充盛的保證。正如《素靈微蘊》載：“脾者，孤臟以灌四旁。”脾滋灌四旁以生心血，養肺氣，柔肝血，滋腎精，從而精微得布，濕濁得化，腦竅得養，中風得愈。賈師臨證常用黃芪、黨參、山藥、白術、茯苓等藥，方以補中益氣湯、歸脾湯、四君子湯、地黃飲子等加減運用較多，脾胃生而他臟榮，健脾扶正補虛以收總攬五臟之效。

2 健脾補中祛痰瘀

中風后期痰濁瘀血多因虛所致，故賈師強調除化痰祛瘀外，結合益氣健脾法方可祛邪根本。正如朱丹溪所言：“理脾如烈日當空，痰濁陰凝自散。”此期脾虛痰飲之象常見，賈師多以茯苓治療，此藥味甘，能健脾補中，且善于滲泄水濕，使濕無所聚，痰無由生，為健脾祛濕要藥。“脾為生痰之源”，茯苓配伍半夏可增健脾化痰之效。賈師論治中風后遺癥期強調以補為主，寓通于補的原則，臨床上補陽還五湯加減運用頻率很高，因此期多存在氣虛血瘀病理，當根據患者臨床表現、舌脈等綜合論治，對癥加減處方。此外，化痰還常用膽南星、郁金、竹茹、浙貝等藥，祛瘀藥物則當歸、牛膝、川芎、桃仁、赤芍、紅花等多用。

3 健脾通絡養氣血

絡以通為用，通絡不是單純的活血化瘀，清·葉天士創“辛味通絡”法治療絡病。賈師尊崇葉天士“絡以辛為泄”的觀點，臨床上常用藤類藥物首烏藤、絡石藤、海風藤、雞血藤等，根據患者病情輕重，酌情加減量。若癥狀頑固不解，考慮惡血瘀積腦絡甚深，非峻猛蟲類藥不能除，需運用水蛭、全蝎、虻蟲、僵蠶、蜈蚣、地龍等藥物，以辛散透達，引藥入絡，破瘀通絡。此時輔以益氣養血健脾治法，一方面使氣血生，脈道榮，氣機暢而絡脈自通，另一方面可對抗蟲類藥物的峻猛攻伐，使祛邪而不傷正。

4 脾胃升降調氣機

賈師治療中風非常注重氣機的調暢，認為氣機疏調則五臟元真通暢，生命活動得以恢復。脾胃居中，交通上下，為氣機升降之樞紐。《讀醫隨筆》載：“脾氣升則肝腎亦升，故水木不郁；胃氣降，則心肺亦降，故金火不滯……中氣者和濟水火之機，升降金木之 樞”。可見，疏調氣機之核心在脾胃。脾胃氣機條暢則五臟氣機調達，氣機復常則中風可愈。木香、枳殼、陳皮等為賈老師臨床上常用理氣藥，一則疏調氣機，二則助痰瘀消散。肝氣沖和調達亦能促脾胃之氣升降，賈師強調患者久病多憂愁焦慮，易肝郁氣滯，故適當配伍玫瑰花、香附、佛手等疏肝解郁、理氣和血，往往能更好提高臨床療效。賈師調暢脾胃氣機基礎上注重結合疏肝治法，是其肝脾同調思路之體現。

5 脾調健運濡四肢

中風后遺癥期出現肢體萎軟、屈伸無力、四肢不收等癥狀，是脾虛氣血不足，肢體失濡的表現。脾在體合肉，主四肢。《素問·五藏生成》：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉。”脾調健運，氣血旺盛，肢體肌肉得滋潤濡養則強勁有力。

“麥芽”調脾論中風

歷代醫家將麥芽用于中風，多是發揮其顧護脾胃，疏肝解郁之功，化瘀功效少被提及。賈老師認為中風病程予生麥芽顧護中土，可促藥物吸收助正氣恢復。而更重要的是，賈老師強調發揮麥芽行氣化瘀作用來提高臨床療效。其一，氣滯血瘀作為中風后期重要的病理環節，運用麥芽契合病機。其二，麥芽可通過行氣散瘀來達健運脾胃之功。

1 麥芽行氣化瘀之理論溯源

張錫純在一則瘀血短氣案中，用生麥芽三錢送服廣三七，治療血不歸肝瘀滯經絡、阻塞氣道之證，并論述“麥芽原為消食之品，生煮服之則善舒肝氣，且亦能化瘀。”《藥品化義》記載：“大麥芽，生用力猛，主消麥面食積，癥瘕氣結，胸膈脹滿，郁結痰涎，小兒傷乳，又能行上焦滯血。”于此，生麥芽能化瘀血消癥瘕，可見行氣化瘀作用較強。此書又言：“若女人氣血壯盛，或產后無兒飲乳，乳房脹痛，丹溪用此二兩，炒香搗去皮為末，分作四服立消，其性氣之銳，散血行氣，迅速如此，勿輕視之。”乳汁乃由氣血化生，婦人產后氣血旺盛則乳汁分泌充足。若要回乳則需使氣血不匯聚于乳，而行散于全身各部。此驗案中炒麥芽回乳消脹作用甚佳，表明炒麥芽行氣化瘀之力迅猛。對此，張錫純言：“至婦人乳汁為血所化，因其善于消化，微兼破血之性，故又善回乳”，張氏不認為麥芽化瘀力強，而是稍具破血功效，在瘀血短氣病案中用麥芽輔佐三七行氣化瘀。

2 麥芽行氣散瘀亦健脾，中風后期顯效奇

炒麥芽行氣散瘀力強，而生麥芽化瘀效力平和。中風后遺癥期虛象明顯，多見氣虛血瘀、氣滯血瘀。賈師運用生麥芽緩緩以祛瘀，避免攻伐耗氣，另外行氣解郁可改善氣滯癥狀。《本草述》謂：“第（麥芽）微咸能行上焦滯血，使營和而衛益暢，更能腐化水谷，且脾主濕，血和而濕行，濕行而脾運，尤非谷芽所可幾 也。”麥芽行散瘀血使營衛和暢，瘀血消散可助濕濁運化，濕濁一去脾自健運。麥芽化瘀能助脾健運、調和滋膩，使養中有清，補而不滯。賈師運用生麥芽治療中風，一般用量為30g，需配伍益氣活血健脾之品，納差重者酌情加量或加用炒萊菔子、焦神曲等。

現代研究發現，麥芽有降血糖作用，糖尿病正是腦卒中的高危因素之一，進一步說明麥芽治療中風的合理性。生麥芽藥性平和，不溫不燥，補益脾胃而不滋膩；疏肝解郁協脾暢達全身氣機；化瘀之功一則助血脈通利，二則助脾運化。中風后遺癥期運用此藥，可健脾護胃、化瘀活血、調暢氣機，以達補虛瀉實、標本兼顧之功。

病案舉隅

患者，女，56歲，2020年8月31日初診。主訴左側肢體麻木乏力1年。該患者1年前確診為急性腦梗死，住院治療病情好轉后出院。現左側肢體麻木無力，口眼?斜，時頭暈，身熱多汗，多噩夢，易感冒，納可，二便正常。舌暗淡有齒痕，舌苔膩，脈沉。中醫診斷中風（后遺癥期），辨證屬氣虛血瘀，瘀熱阻滯。處方：生黃芪45g，赤芍12g，丹皮12g，郁金10g，僵蠶10g，清半夏9g，天麻10g，夏枯草20g，秦艽10g，夜交藤20g，黃芩10g，生麥芽30g，14劑，1劑/d，水煎分2次溫服。

二診：2020年9月15日。患者左側肢體麻木有緩解，乏力口干、時頭暈、胸悶，多汗，無身熱，納可，眠差，二便正常。舌暗淡有齒痕，舌苔膩，脈小滑。辨證屬氣陰兩虛，痰瘀化熱。原方基礎上加地骨皮20g，浙貝母10g，14劑水煎服。

三診：2020年9月30日。患者左側肢體麻木明顯好轉，乏力頭暈減輕，身熱，出汗較前少，睡眠改善，納可，二便調。繼服二診處方12劑以鞏固療效。

按

：患者初診辨證屬中風后遺癥期氣虛血瘀兼風陽痰熱，處方補陽還五湯合半夏白術天麻湯加減以益氣活血，化痰祛瘀。中風日久遷延不愈，氣虛血滯，肌膚、筋脈失養，故見肢體麻木乏力。風、痰、瘀邪留滯經絡，氣血運行不暢，故言語蹇澀、口眼?斜，肝風夾痰上擾清竅故見頭暈，痰、瘀、熱互結可見多汗、身熱、噩夢多。方中重用黃芪大補脾胃元氣，促氣血生化，氣旺血行以治本，配伍赤芍、丹皮活血通絡以治標，亦兼顧益衛固表治療表虛自汗。半夏、天麻燥濕化痰，平息內風止眩暈。秦艽、僵蠶、夜交藤活血榮筋，祛風通絡，三藥相配用治肢體偏枯，另取夜交藤養血安神之效改善睡眠。生麥芽健脾和胃、行氣化瘀、疏理肝氣，助黃芪補益且兼顧運化，郁金疏肝解郁、活血祛瘀，兩藥調暢肝脾氣機，使全方補而不滯。半夏得至陰之氣生，夏枯草得至陽之氣長，配合運用以平衡陰陽。黃芩苦寒泄熱制全方溫燥；二診加地骨皮以清虛熱，止消渴，加浙貝母清熱化痰。諸藥合用，益氣活血，痰化熱清，肝陽得潛，氣機暢達，諸癥漸愈。

小 結

賈躍進調“脾”論治中風后遺癥思想從脾立論，以健脾論治，包括益氣養血、化痰祛瘀、調氣通絡等內涵，其與病機逐一對應，是扶正祛邪標本兼顧治法的生動詮釋。其適用范圍廣，可不拘于某一證型運用。

脾氣健運，則氣血旺盛，痰瘀自消，氣機條達，絡脈通暢，腦竅清靈。臨床中充分應用麥芽健脾化瘀功效，或可輔佐全方發揮更好的療效。