張錫純取象比類思想探微及其臨床應用*

左武琪，吳召敏

江蘇省中醫院溧陽分院 江蘇溧陽 213300

張錫純（1860-1933），字壽甫，中西醫匯通學派乃至近現代中醫學界醫學泰斗。張錫純遵古而不泥，參西不背中，留存的著作《醫學衷中參西錄》匯集其學術思想與臨證驗案，被當時稱為“醫學中第一可法之書”，書中很多獨到理論和實踐經驗生動詮釋了張錫純取象比類思想的真諦。

中醫學視野下的象思維

《素問·五運行大論》曰：“天地陰陽者，不以數推，以象之謂也”。“象”字是指事物可以感知的現象，包括肉眼可以看見的物象和雖肉眼無法看見但可以感知的物象以及象征事物蘊涵的特性和規律[1]。中醫學視野下的象是一切事物表現于外的征象，可分為物象、意象和道象[2]。物象是指客觀事物表露于外的形象、現象；意象是指經過思維把相同類型表象進行歸納、抽象而成的理性形象；道象，是指規律之象，即事物規律的反映[2]。受到時代局限、技術手段等客觀因素影響，人體解剖學的發展遲滯不前，取而代之是方法學自身體系不斷完善。在陰陽五行學說的基礎上，重功能輕形質這一思想日趨成熟并逐漸發展為臟象學說，其內涵肝、心、脾、肺、腎是中西醫兩種不同的概念，兩者交叉不對等[3]。象思維是以物象為依據，通過意象而總結出道象，深入淺出，是中國古代傳統科學的重要思維形式[2-4]。張錫純從被研究對象與已知對象的某些共同點出發，以“象”為工具，以自身的認知為方法，類比推導，賦予被研究對象更為廣闊的運用空間。王永炎院士曾指出，中醫的臨床診療路徑與模式為“以象為素，以素為候，以候為證，據證言病，病癥結合，方證相應”，其核心就是象思維[5]。中醫學視野下的象思維衍生出的結晶已經不局限為某一具體事物或特定概念，而是具有動態屬性、功能關系的發展變化的中醫理論體系。

張錫純取象比類思想探微

張錫純運用取象比類思想開辟了一條研究中醫藥理論及方藥功效的道路，即用自然規律類比中醫理論，從氣化感應梳理臨床思維，以形色性味縷析方藥運用。

1 用自然規律類比中醫理論

張錫純觀察細致，善于思考，常常從自然現象中窺探客觀規律，大至云霧雨電、陽升陰應，小如燔柴燒水、點鹵置爐，觸類旁通，見解獨到。

張錫純凡遇陰虛有熱之證，便考慮其是否根柢牢固，亦即可否力挽狂瀾，若尚可挽回，便重用黃芪、知母。《醫學衷中參西錄》中記載治虛勞可用黃芪、知母，配伍野臺參、生山藥、玄參、生龍骨、生牡蠣、丹參、三棱、莪術，共成十全育真湯，可治療肌膚甲錯，形體羸瘦，自汗及喘促肺疾，又可治療寒熱不時，多夢紛紜，精氣不固。人稟天地之氣以生，人身之氣化即天地之氣化，天地將雨之時，必陽氣溫暖上升，而后陰云會合大雨隨之。黃芪溫升補氣，乃將雨時上升之陽氣；知母寒潤滋陰，乃將雨時四合之陰云。二藥并用，實有陽升陰應、云行雨施之妙，膏澤優渥煩熱自退，此不治之治。而方中生山藥、玄參、生雞內金三味藥，配伍于術、牛蒡子又可合成資生湯，可治勞瘵羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱脈虛數之陰虛勞熱病，熱甚者，加生地黃。地黃中函鐵質，張錫純認為人之血中，實有鐵銹，地黃之善退熱者，不但以其能涼血滋陰，實有以鐵補鐵之妙，使血液充足，而蒸熱自退也。又勞瘵之熱，大抵真陰虧損，相火不能潛藏，相火生于水臟命門穴，為陰中之火，又被冠名龍雷之火，似電氣，電性喜緣鐵傳遞，故地黃善引火下行，以安其宅。

而對于陽虛之下焦虛寒，張錫純則借火柴劃物而著類比。火氣乃火柴之內蘊，用手撫之，開始并不感覺熱度，只有用手握火柴頂物摩擦，且摩擦之遠，然后逐漸熾熱，因此火柴之熱，乃借助與物相磨。人生之相火亦如此，人之相火生于下焦，起初起于命門，原是一縷生發之氣，氣息上行逐漸走于中焦、上焦，直至人身各處，途中又與經絡相遇，摩擦生熱，猶火柴之劃物而生熱也。經絡生長又由樹干及細枝，由主及次，布滿人體各處[6]。故相火始生，熱力猶微，下焦非但不熱于他出，且又多見于畏寒。治療當以補相火與補腎中元氣為主，以使與人之經絡摩擦加速，徐增相火熱力。張錫純自擬敦復湯，凡一切虛寒諸證，此方皆可奏效。張錫純認為“氣虛者經絡必虛”，強調絡虛為病，而“絡虛者又多瘀滯”，提出伏邪阻絡[7]。本方君以人參，峻補腎元，元氣既旺，相火自生，生雞內金既可羈留藥性，保存熱力，又可消除瘀滯，收澀膀胱。

張錫純又擅長探究化學原理，并以此闡述消渴，假如在爐上放置水壺并盛滿冷水燒之，水壺外面可見散布水滴，若壺中之水燒開，則不見水珠。不妨考慮其原因為爐中氫氣上升過程中與氧氣化合為水，附著壺邊，肉眼可見水滴匯聚流下，等壺中之水燒開，水滴氣化，則肉眼不可見也。人腹中之氣亦能化水，水流四布，附著肺胞，則為津液，此時人將不覺渴也。若人素體有熱，肺葉熱熾，津液干涸，便覺渴也。此時可以清熱潤肺為主，若因腹中氣機開闔失司，氣化不升或反而下陷，則不能向上生水也，此時當因勢利導，升元止渴，此乃玉液湯止渴之理。

張錫純治療傷寒承于仲景方書，旁參各家學說，其治傷寒方亦可見取象比類蹤影。譬如加味越婢加半夏湯，方中麻黃以祛肺邪，為妨性熱，少佐石膏。張錫純曾見人用煅石膏點豆腐，觸類旁通，煅石膏一味便可收斂成塊，用在此方可使人吐出肺中痰涎。張錫純臨證常重用石膏，尤以生石膏運用見長，在治傷寒溫病同用方仙露湯中重用生石膏治寒溫陽明證，認為石膏誠為涼藥中極純良之品，且《本經》中亦明言其性微寒，僅為一種涼藥。試將石膏比作救燔柴之水，假使人在燔柴中不得出，豈可從容周旋、徐為調停，必當以水急救破滅。而當世醫家，往往但知心小，而不知膽大也，但凡遇病人危急之狀，張錫純極其推崇孫思邈的“智圓行方，膽大心小”的主張，重用石膏，醫案甚夥。

2 從氣化感應梳理臨床思維

張錫純認為中西醫區別在于“氣化”，中醫學氣化理論主要涵蓋四個方面內容：一是人稟天地之氣化以生；二是人生亦小天地；三是人生之氣化，即天地之氣化；四是人與天地之間的氣化，通過感應來實現，可表現為“同聲相應，同氣相求”[8]。

貫穿于《醫學衷中參西錄》的思維特征是氣化感應理論，如治療目不得暝之半夏秫米湯，張錫純認為古人遣方，皆有依據，薪水用法，莫不悉備，用心至周。半夏秫米湯之薪、水亦有講究，取象比類，水用長流長，更揚之萬遍，名曰勞水，甘緩便可滋養心元，薪用葦之薪，暢發便可上升腎氣，接引心氣，陰陽互感，心腎相交，當水沸時，置秫米、半夏，徐吹令竭，去滓飲汁，以知為度。張錫純在古方陰陽互感思想治療目不得暝的基礎上靈活運用，自擬安魂湯治療心中氣血虛損兼心下停有痰飲之驚悸不眠病，補心血斂心氣，安魂魄清痰飲，潛心陽歸藏陰。又如青盂湯，方有荷葉、僵蠶兩味，配伍精妙。《易·系辭》謂“震為萑葦”。荷生水中，有震卦仰盂之象，貼水而生，又善發表，能稟初陽上升之氣，清氣上升，解毒辟穢。僵蠶乃蠶將脫皮時，受風而僵。因其病風而僵，知透疹力強，且僵蠶僵而不腐，又能治人肌膚潰破，順乎氣化相感之理。

肺為氣之主，張錫純認為氣可撐懸人之一身，尤重上焦大氣。如浮針于缸中，用吸鐵石隔缸吸引，針即擺動，此即氣化透達。胸中大氣看似不與全身相通，實則如隔缸吸引之理，氣話透達，與全身息息相通。以此氣化感應理論指導臨床治療亦有章可循，治肺病方藥配伍蘊含氣化感應之理，安肺寧嗽丸治肺郁痰火及肺虛熱作嗽，兼治肺結核，方用嫩桑葉。樹之有葉，類比人之兩肺，肺與葉同主呼吸，本方以桑樹葉治肺，順乎同聲相應、同氣相求之理，而嫩桑葉蛋白質豐富，較霜桑葉于人補益更佳。又如黃芪膏，治肺有勞病，方用鮮茅根。張錫純指出肺胞之體，玲瓏通徹，具翕辟之機，司呼吸之氣。茅根不但中空，爿上又有十二小孔，似肺胞之通體玲瓏，又似人十二經絡，能宣通臟腑，暢達經絡，故善通肺胞之竅絡。茅根亦系萑葦之屬，于卦為震，稟初春少陽之氣，升而能散，肝家之藥，肺臟對宮。方中茅根導引肝木之氣，入肺以宣散，又以山藥滋肺之陰，散之滋之，喘嗽不作。茅根過煉，則宣通力微，不宜熬膏，故本方取茅根之鮮汁，調以山藥、甘草之末與蜜而成膏。

從茅根這一萑葦之屬、肝家之藥不難窺探張錫純對肝氣亦有獨到見解，張錫純提出“體與用之區別”。《本經》謂柏子仁能安五臟，未曾專言治肝，然而張錫純認為凡植物皆喜陽光向東南生長，但柏樹樹杪獨向西北且隆冬不凋，飽經霜露，稟金水之氣，水能滋肝，金能鎮肝，滋之、鎮之，肝木自得其養也。

由此觀之，氣化感應理論并不局限于一樹一葉及人體一臟，而是更注重整體觀念，以求“天人合一”。

3 以形色性味縷析方藥運用

《素問·陰陽應象大論》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。張錫純認為老年人多氣血不和，常以“衡法”為指導調整氣血陰陽平衡，唯有從藥物形色性味全面衡量，才可收效，部分腫瘤患者體質較差，病程較長，需要長期治療，應“久久服之”“徐徐消之”，方可陰陽調和[9]。張錫純為使中藥最大程度發揮藥效，重視實踐，對于部分特殊藥品，更是親自觀察、服用。譬如于術色黃氣香，乃浙江于潛所產之白術也，其氣香可醒脾，其健補脾胃之功，迥異于尋常白術。市場白術，未必都出于于潛，但觀其色黃氣香，用之療效不差，物美價廉，利益群生，此乃重色味而輕地道也。

譬如治傷寒方小柴胡湯，柴胡莖中虛松有白瓤通氣，似人身三焦之膜網。少陽木火郁于腠理而不達者，則作寒熱。惟柴胡能達之，以其松虛象腠理能達陽氣。此是從藥形入手，指導臨床。又如桑寄生，張錫純發現以其多服久服者，胸中恒覺滿悶，考慮胸中大氣不虛，不受寄生之補，再觀寄生生長習性，根不著土，寄生樹上，便知其善呼吸氧分而恣意生長，故其所含之氣化，亦有氣化感應之妙，實與胸中大氣為同類，故以之組方醒脾升陷湯治大氣下陷。水晶桃治肺腎兩虛，方用核桃仁、柿霜餅。果核可類比人骨，腎主骨而為生育之本，果核之仁，亦為生生之機。故凡果核之仁，具補益之性者，皆能補腎。不同部位，藥形有差，功效迥異，如桑根白皮大能固澀下焦，而帶皮桑枝煎湯又能通大便；同理推之，藥形相同，功效類似，如治吐衄方二鮮飲，方用鮮茅根、鮮藕片，茅根與藕，形皆中空，均能利水，故能引泛濫逆上之血徐徐下行，以安其宅。又如治溫病方清解湯，方用薄荷葉、去足蟬蛻、生石膏、生甘草。蟬蛻兩前足大于其他，剛硬無比，開破力強，可退目翳、消瘡瘍，若用之發汗，則宜去之。蟬蛻性微涼味淡，原非辛散之品，而能發汗者，因其以皮達皮也。

又有從藥味入手，指導治療。如治癃閉方白湯茅根又可治陰虛不能化陽，小便不利，或有濕熱壅滯，以致小便不利，積成水腫。白茅根涼能去實火，甘能清虛熱，淡能利小便，兼治外感之熱，而利周身之水。故宜鮮者煮稠飲汁，使其性微涼，味甘而且淡，若久煎，其清涼之性及其宣通之力皆減，服之無效。

形色性味并非各自為戰，往往糅合互參，如治癇風方一味鐵氧湯中只用一味鐵銹佐金平木，以質補質，以氣補氣；又有代赭石之原質，系鐵七氧三化合而成，其質原與鐵銹相似，鐵銹善補血，赭石亦善補血。此是從藥形、藥味入手，指導臨床。又如白頭翁頭頂白毛，形如其名，必具金氣，此藥多生于岡埠之陰，其性寒涼，其味苦而兼澀。治痢方通變白頭翁湯，治熱痢下重腹疼，白頭翁臨風偏靜，特立不撓，乃為君藥。唐容川對白頭翁闡述甚詳：“白頭翁一莖直上，通體白芒，花微香，味微苦，乃草中稟金性者。得肝木之和，能無風動搖；稟金性之剛，可有風不動，故可用于平木熄風。”張錫純從白頭翁這一金木交合之物悟出清肝木達風氣之法，結合肝木之對宮即肺金，臨證治療痢疾亦不忘清金和腸，又擬通變白虎加人參湯，為屢效之法。此乃從藥之形色性味全方位縷析，用藥如神也。

總 結

張錫純被贊譽為軒岐之功臣、醫林之楷模，受時代局限性等客觀因素限制，張錫純對西醫的認識或有局限，然而瑕不掩瑜，牽強之處不湮取象比類。其同聲相應、同氣相求，以臟治臟、以皮治皮，物從其類、同形相趨等一系列取象比類思想在今天仍值得深入探討，以冀更好地服務于臨床。