動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人Lindegaard比值與腦組織氧分壓的相關性

姜海洋 陳 虎 郭 星 劉宇峰

遲發性腦缺血（delay cerebral ischemia，DCI）是動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病人死亡的主要原因[1，2]。據統計，約30%的aSAH 病人會發生腦血管痙攣，其中半數會發展為DCI[3]。因此，識別DCI 的早期征象并及時處理，十分重要。多模態腦功能監測逐漸成為神經重癥病人監護的新工具，尤其是aSAH后DCI的監測[4～6]。經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）測量的Lindegaard 比率（Lindegaard ratio，LR）被認為是區別腦血管痙攣與腦過度灌注的重要參數[7]。研究報道，TCD結果可以很好地預測腦血管痙攣，其陰性預測值高達92%[8，9]。有學者建議對無法進行簡易臨床評估的病人（如插管并需要通氣的病人）通過探針系統進行顱內壓和腦組織氧分壓（brain tissue oxygen tension，PbtO2）監測。有證據表明，PbtO2水平可能與CTA 檢測到的腦血管痙攣相關[5]。本文探討aSAH病人TCD檢測LR與PbtO2的相關性。

1 資料和方法

1.1 研究對象2019年8月至2022年2月前瞻性收集aSAH共46例，其中男20例，女26例；年齡32～73歲，平均59 歲。DSA 和/或CTA 檢查證實動脈瘤52 枚，其中動脈瘤位于前交通動脈20 枚，頸內動脈（internal carotid artery，ICA）19 枚，大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）主干及其分支6枚，小腦后下動脈2 例枚，基底動脈2 例枚，椎動脈2 枚，大腦后動脈1枚。術前Hunt-Hess 分級Ⅰ級14 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級9 例，Ⅳ級7 例，Ⅴ級2 例。術前改良Fisher 分級0級4例，Ⅰ級6例，Ⅱ級6例，Ⅲ級13例，Ⅳ級14例。

1.2 PbtO2監測 使用LICOX-Ⅱ型腦組織氧分壓監測系統，采用氧分壓探針（Clark 型微型電極）記錄PbtO2。所有的探針都放置在MCA 供血的腦實質內進行連續PbtO2監測。PbtO2結果顯示和記錄在實時數據記錄器中，并可以作為一個秒級時間戳Excel文件進行下載及進一步分析。正常腦組織氧合為PbtO2≥20 mmHg，因此，我們將PbtO2＜20 mmHg 且持續時間≥10 min定義為局部組織缺氧[4]。

1.3 TCD 檢查 所有納入的aSAH 病人每天接受TCD評估直至轉出監護室，且TCD 檢查均由同一名醫生進行操作、出具報告，并在評估時標明檢查的時間。TCD檢測PbtO2探針同側MCA和ICA顱外段，并記錄TCD檢查時間點相應PbtO2情況。LR指同側MCA與ICA 顱外段平均血流速度比值。取最大LR 值作為分級標準，LR≥3存在腦血管痙攣。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0軟件分析；正態分布計量資料以±s描述，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗；以Pearson 相關系數分析相關性；P≤0.05為差異具有統計學差異。

2 結果

2.1 PbtO2監測結果 16 例出現腦組織缺氧（缺氧組），30例無腦組織缺氧（非缺氧組）。與非缺氧組相比，缺氧組入院GCS 評分較低（P=0.041），腦血管痙攣發生率呈增高趨勢（P=0.057）。見表1。

2.2 LR對腦組織缺氧的預測價值LR判斷存在腦血管痙攣37 例，無腦血管痙攣9 例。LR 與PbtO2呈顯著負相關（r=-0.305，P=0.039）。LR≥3 預測腦組織缺氧的特異性很高（93.3%），但敏感性相對較低（56.3%；P=0.031）；LR 對腦組織缺氧的陽性預測值和陰性預測值分別為81.8%和80.0%。

3 討論

DCI 是導致aSAH 病人死亡、殘疾的主要原因，早期診斷DCI 是有效干預和預防的關鍵。目前，aSAH 后DCI 檢測的最佳方案和篩查方法尚未達成共識，不同研究機構監測方法存在較大差異[10，11]。最近有越來越多的研究表明，TCD 監測腦血管痙攣有多種優勢，包括操作簡單、成本低、無創性和對血管造影性腦血管痙攣較高的預測價值[12，13]，其中，LR被認為是區別腦血管痙攣與腦過度灌注的重要參數[7]。Cerejo 等[14]發現，aSAH 術中PbtO2與術后TCD 檢查提示的腦血管痙攣之間存在關聯。隨后，Khatibi等[5]研究顯示，腦血管痙攣病人PbtO2明顯降低。本文結果表明，TCD 檢測LR 與PbtO2呈負相關。這可能與DCI 高風險病人收縮血管、維持血壓較高水平以預防DCI的代償性機制有關。

我們發現，與直接通過腦實質探針測量相比，使用TCD檢測LR評估腦血管痙攣具有很高的特異性，但敏感性較低。這與van Lieshout等[15]研究一致。我們認為，TCD 發現的腦血管痙攣和腦缺血之間并不一定存在相關性。一方面，DCI 的發生機制遠比單純的結構性血管痙攣復雜。目前認為DCI發病機制包括早期腦損傷和炎癥、微血管痙攣、微血栓形成和皮層擴散去極化等[16，17]。另一方面，兩種檢查方法檢測的生理狀態不完全相同，其中TCD 主要檢測近端動脈血流速度（近端血管痙攣），而PbtO2主要評估不同腦區域的氧合情況（區域組織缺氧）。盡管DCI的發病機制具有復雜性，但TCD 檢測LR 和PbtO2結果的關系仍應引起重視。TCD 提示的血管痙攣（LR≥3）對腦組織缺氧的預測具有很高的特異性，這表明TCD檢查可以作為aSAH病人良好監測手段，尤其是DCI高風險病人。對于LR的敏感性較差的問題，我們猜測LR 正常（＜3）的病人仍然可能存在持續的腦缺氧。因此，臨床上，不應單純因為TCD的檢查結果正常即排除DCI的診斷，而對于LR異常的病人則更應進行密切監測，盡可能早期對DCI進行干預。

本研究存在一定的局限性，不是所有aSAH病人均使用PbtO2檢測，主要是根據經驗判斷具有更高DCI風險的病人，樣本量較少。同時，盡管在同一時間進行TCD檢查和PbtO2檢測，但不能反映病人的動態變化。因此，需要擴大樣本量并進行動態檢測，以全面了解病人的病情變化。

總之，aSAH 病人預防性DCI 監測時，TCD 檢查是預測腦組織缺氧較好的非侵入性工具，但其敏感性低，不能單純通過TCD 結果正常而排除發生DCI的可能。