顱內破裂動脈瘤栓塞術中再出血的治療體會

陳科宇 劉曉緯 王 青 徐學君

顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，致殘率、病死高[1]。近年來，隨著介入技術及材料的快速發展，介入栓塞術已逐漸成為顱內動脈瘤的首選治療方案[2]，其中術中再出血是介入栓塞術中最為嚴重的并發癥[3]。2018 年1 月～2021 年12 月收治的顱內破裂動脈瘤中，9 例介入栓塞術中發生再出血，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料9 例中，男1 例，女8 例；年齡38～64歲，平均（53.1±8.9）歲；劇烈頭痛伴嘔吐6 例，昏迷2例，頭痛伴腰背部疼痛1例。入院時Hunt-Hess分級Ⅰ級6例，Ⅱ級1例，Ⅳ級2例。

1.2 影像學檢查 動脈瘤位于前交通動脈4 例，頸內動脈后交通段（C7段）3例，頸內動脈床突段（C5段）1例，頸內動脈眼段（C6 段）1 例。囊狀動脈瘤5 例，不規則動脈瘤4例。

1.3 治療方式5例使用支架輔助彈簧圈栓塞，2例使用單純彈簧圈栓塞，1 例行雙微導管輔助彈簧圈栓塞，1例行球囊輔助彈簧圈栓塞。

2 結果

5 例術中予以彈簧圈快速栓塞止血、魚精蛋白中和肝素、誘導性降壓、按壓頸總動脈等相關搶救措施，術后予以腰大池持續引流等治療措施，好轉出院；其中男1例，女4例；平均年齡（49.6±9.6）歲；術前Hunt-Hess分級Ⅰ級；動脈瘤位于頸內動脈后交通段（C7段）2例，前交通動脈1例，頸內動脈眼段（C6段）1例，頸內動脈床突段（C5段）1例；囊狀4例，不規則1例；2例行單純彈簧圈栓塞，2例行支架輔助栓塞，1例行球囊輔助栓塞。

4例死亡，均為女性；平均年齡（57.5±6.2）歲；術前Hunt-Hess 分級Ⅰ級1 例，Ⅱ級1 例，Ⅳ級2 例；動脈瘤位于前交通動脈3 例，頸內動脈后交通段（C7段）1例；囊狀1例，不規則3例；3例行支架輔助栓塞術，1例行雙微導管輔助彈簧圈栓塞。

3 討論

3.1 術前一般情況 年齡、性別及術前Hunt-Hess 分級可能與顱內破裂動脈瘤術中再出血的預后相關。本文死亡病例的平均年齡較存活病人偏大。這可能與老年人合并較多基礎疾病且顱內血管壁粥樣硬化所致血管脆性增加有關。老年人常合并高血壓，通常表現為收縮壓持續升高，易發生再出血。Morita等[4]研究發現高齡病人顱內動脈瘤直徑較大。本文9例中，8 例是女性，1 例為男性；其中死亡4 例均為女性。這可能與女性生理結構及思維方式有關，女性更易發生情緒及激素的改變。雌激素水平異常降低了對顱內血管的保護，情緒的改變也易導致再出血。此外，女性絕經后身體雌激素水平明顯下降，引起身體組織內膠原蛋白含量明顯降低，從而導致顱內動脈血管脆性增高[5]。Hunt-Hess分級為目前評價顱內動脈瘤預后和手術危險性的常用指標，等級越高，入院一般情況越差[6]。有研究指出，Hunt-Hess分級與顱內動脈瘤栓塞預后呈負相關[7]。本文存活5例術前Hunt-Hess分級均為Ⅰ級；而死亡4例中，2例為Ⅳ級，1例為Ⅱ級，1例為Ⅰ級。Hunt-Hess分級高的病人，顱內出血量較大，腦血管痙攣及腦積水發生幾率高，進而引起預后不佳。

3.2 顱內動脈瘤位置及形態 目前認為顱內破裂動脈瘤大小、形狀、位置可能與再出血死亡有關。體積越大的顱內動脈瘤，其瘤壁的彈性纖維拉伸越大且對腦組織的影響均超過體積小的動脈瘤，隨著顱內動脈瘤體積的增大，其收縮期末血管壁剪切力明顯降低而切應力震蕩因子卻明顯升高，二者作用力導致顱內體積大的動脈瘤更易發生破裂[8]。本文5 例為囊狀動脈瘤，4例為不規則動脈瘤；而死亡4例中，3例為不規則動脈瘤。從形態來說，囊狀動脈瘤的形態規則，血管內膜常常受到的損傷較??；而不規則動脈瘤，因自身形狀不規則，瘤壁厚薄不均，動脈瘤壁較薄的部位常常難以承受血流動力學改變，更易發生再破裂出血[9]。從介入操作來說，不規則動脈瘤很難達到緊密栓塞，常常因部分栓塞導致囊腔內壓力改變，造成再出血。另外，血管分叉處動脈瘤由于受到更大的壁面應切力作用且缺乏血管壁中膜的緩沖，因此更易于發生再出血[10]。后循環動脈瘤因為解剖位置較深且常常靠近腦干等重要結構；因此，相比于前循環動脈瘤，后循環動脈瘤破裂出血后常常引起更為嚴重的腦干功能障礙，預后往往不佳。

3.3 介入術式的選擇 血管內介入治療顱內動脈瘤起始于1991年可解脫彈簧圈的發明[11]。隨著介入技術及材料的發展，雙微導管輔助栓塞、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞及血流導向裝置等技術應運而生[12]。本文9例中，5例使用支架輔助彈簧圈栓塞，2例使用單純彈簧圈栓塞，1例行雙微導管輔助彈簧圈栓塞，1例行球囊輔助彈簧圈栓塞；而4例死亡病人中，3例行支架輔助栓塞術，1例行雙微導管輔助彈簧圈栓塞。我們建議，對于術前評估再出血風險大的病人，建議優先選擇行球囊輔助栓塞和血流導向裝置。球囊輔助栓塞具有如下優點：首先，對血管具有良好的支持作用，能穩定地向顱內動脈瘤內輸注可降解彈簧圈以達到緊密填塞；其次，球囊輔助彈簧圈栓塞能夠臨時阻斷載瘤動脈血流以有效防治再出血[13]。而血流導向裝置是一種新型的密網支架，能夠有效地改變載瘤動脈內的血流方向并促進瘤頸處血管內膜的修復，從而到達對顱內動脈瘤的修復[14]。

3.4 介入操作技術 我們認為，再出血的發生與術者操作技巧有密切關系。在麻醉方面，術者在術前及術中應多與麻醉醫師溝通，盡量維持血壓的穩定，減少血壓波動。在術中造影方面，術者在導引導管進行造影時壓力不宜過高，以免引起動脈瘤再破裂。若微導管已到達動脈瘤腔靠近瘤壁，造影時需適當壓力，必要時手推造影為好。在導引導管選擇方面，如果血管迂曲，應選擇遠端通路導管或結合長鞘、中間導管加強近端支撐，讓支撐導管盡可能靠近動脈瘤。在微導絲及微導管的塑形方面，微導絲及微導管均應精準塑形，將微導絲的頭端塑形成小的C 字形，這樣在導絲頭端到達瘤腔時不會因張力釋放而刺破瘤壁。當微導管頭端到達瘤腔時，要將其張力解除再撤出微導絲或送入彈簧圈進行栓塞，以免微導管前跳而刺破瘤壁。在可解脫彈簧圈的選擇方面，需掌握不同品牌圈的特性，選擇合適大小、長度的圈；在放置每一個彈簧圈后要根據阻力選擇下一個彈簧圈，寧小勿大。同時，也要注意顱內動脈瘤體積栓塞比對介入術填塞效果的影響。過度填塞容易造成術中再出血[15]。術前應充分準備相關搶救藥物，如魚精蛋白、甘露醇、欣維寧等；做好術中出血處理預案，如微導管到位情況下快速填充彈簧圈止血、誘導性低血壓、按壓頸總動脈、使用魚精蛋白1:1 中和肝素、復查CT更改開顱夾閉術，或腦室外引流術、腰大池引流術等，從而降低再出血的病死率。