神經內鏡手術治療分割型慢性硬膜下血腫32例

王 璨 喻軍華

慢性硬膜下血腫是神經外科常見疾病，首選局麻下鉆孔引流術，但是分割型慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后易復發[1～3]。2019年5月至2022年4月神經內鏡手術治療分割型慢性硬膜下血腫32例，取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料32例中，男22例，女10例；年齡58～75歲，平均63.2歲。5例表現為意識障礙，27例表現為頭痛及對側肢體乏力。30例有明確外傷史。術前血腫65～95 ml，平均72.5 ml。病例入選標準：術前顱腦CT 示密度不均勻；追問病史，有間隔長時間多次外傷病史；術前MRI示信號不均勻，有明顯分隔表現。

1.2 手術方法 取仰臥位，額部常規行5～6 cm 直切口，制作3 cm 大小骨窗，懸吊硬腦膜后尖刀十字切開，可見慢性硬膜下血腫薄膜外層，電凝包膜后切開，可見褐色濃稠血性液體，部分患者合并血凝塊，清除部分血腫及血性液體后。置入0°神經內鏡，左手持鏡，右手持吸引器，清除血腫。輕柔轉動鏡頭，可觀察每個角落血腫殘余情況，清除時血腫時可多次沖水，遇到頂部轉角的地方可使用腦壓板輕壓腦組織后獲取更好的操作空間。操作過程中，一般無出血，徹底清除血腫即可，遇到橋靜脈可電凝后離斷。遇到部分血腫分隔，可尖刀劃開分隔后再清除。確認清除徹底后，退出神經內鏡，留置硬膜下引流管，嚴密縫合硬腦膜，還鈉骨瓣。

2 結果

所有手術均順利完成，手術時間40～65 min，平均48 min。32 例術后24 h 復查頭顱CT 示慢性硬膜下血腫清除理想，血腫清除率達90%以上。5例意識障礙術后恢復正常，其余27例頭痛及對側肢體乏力癥狀完全改善。圍手術期無死亡，術后無感染及再出血病例。32例術后1個月復查CT未見血腫復發。

3 討論

慢性硬膜下血腫常見于高齡病人，絕大部分有頭部外傷史，起病緩慢，除非出現意識改變，一般無明顯癥狀，病程一般較長，常在數月以上。根據Bender分級[4]：Ⅰ級，表現為輕微頭痛，對側輕度功能障礙；Ⅱ級，定向力差或意識模糊，合并功能障礙；Ⅲ級，昏迷，對疼痛刺激有反應；Ⅳ級，去大腦強直狀態。本文32 例中，27 例為Ⅰ級，4 例為Ⅱ級，1 例為Ⅲ級。

對于慢性硬膜下血腫的治療方案的選擇，大部分常規采用局麻鉆下孔引流術，手術時間短，操作簡單，費用較低，但是部分病人存在短期內復發現象，特別時術前影像學表現密度不均勻的病人[5]。長期口服阿司匹林等抗凝藥物的病人，存在凝血功能障礙，術后也有復發風險[6]。

近年來，神經內鏡技術在神經外科領域的應用不斷擴大。文獻報道，對比鉆孔引流術，神經內鏡手術治療慢性硬膜下血腫，可獲得良好的治療效果，復發率更低[7，8]。神經內鏡手術治療慢性硬膜下血腫的優點：①直視下清除血腫，未液化的血凝塊，可通過吸引器清除，最大程度避免血腫殘留；②術中發現橋靜脈，可電凝后離斷；③術中發現假包膜內分隔，可直視下切開，同時清除分隔內血腫，避免術后遺留；④直視下置管，避免引流管位置偏差；⑤直視下沖洗，可控制沖洗速度及沖洗液量，避免人為顱內壓的驟變導致遠隔部位出血，避免盲目置管時皮層損傷；⑥慢性硬膜下血腫的發生系局部纖溶功能亢進，直視下沖洗可迅速降低局部高凝因子，清除血腫術后復發的原因[8，9]。

綜上所述，神經內鏡手術治療分割型慢性硬膜下血腫，具有光線充足、視野清晰、多角度轉動、抵近觀察等優點，血腫清除效果理想，術后血腫復發率低。但是術中骨瓣不能太小，否則神經內鏡無法獲取充足活動操作空間，影響清除血腫的效果。