高血壓性腦出血的神經內鏡手術治療體會

王喜旺 王曉燕 張 寧 朱 旭 于國淵

高血壓性腦出血發病急，病死率和致殘率高。手術方法包括骨瓣開顱手術、小骨窗開顱手術，以及神經內鏡手術和穿刺引流術等[1，2]，各有利弊。2017年6月至2020年6月神經內鏡手術治療98例高血壓性腦出血，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料98例中，男65例，女33例；年齡36～75歲，平均（52±6.3）歲；基底節區出血76 例，額頂葉出血22例；出血量30～80 ml。

1.2 治療方法 全麻下行神經內鏡手術。手術入路選擇血腫最表淺處，避開功能區，盡量做到對正常組織的最小損傷，多采用經額/經顳/經側腦室三角區。頭皮切口長4～5 cm，骨窗直徑2.5～3 cm，“十”字切開硬膜，避開主要血管。將球囊擴張器通過骨孔置入血腫內，再置入透明腦壓板，建立通道。置入透明腦壓板時，應保證腦壓板和球囊之間無縫隙狀態推進，以避免透明腦壓板對腦組織造成切割損傷。置入神經內鏡，直視下吸引血腫，雙極電凝止血。操作空間狹小，可嘗試雙手三器械（吸引器、雙極電凝及神經內鏡），暴露血責任血管，反復電凝，為減少副損傷，盡量調小雙極電凝功率。術中吸引要輕柔，避免損傷血腫壁腦組織，以減少創傷及再出血。若吸引器吸住粘絲樣血腫，或為斷裂的血管，應及時電凝止血，且止血應逐層深入。術后6 h內復查CT，依據血腫清除情況決定是否拔除引流管。如果血腫殘余量不大，一般可24 h 內拔除，以減少感染風險；若剩余血量較多或再出血，則持續引流或尿激酶液化血腫。

1.3 評價指標 血腫清除率（%）=（術前血腫體積-術后殘余血腫體積）/術前血腫體積×100%[3]。術后3個月，應用GOS評分評估預后。

2 結果

術后6 h 復查頭顱CT 示血腫清除率＞95%有30例，90%～95%有38 例，70%～89%有25 例，＜70%有5例。術后3 個月，GOS 評分：死亡7 例，植物狀態10例，重殘29例，中殘40，恢復良好12例。

3 討論

隨老齡化日益嚴重及生活水平的不斷提高，高血壓性腦出血的發病率逐年上升，明顯增加經濟負擔及社會負擔。手術有利于減輕血腫對腦組織的危害，有利于神經功能的保護[4]。目前，高血壓性腦出血的手術治療方法分為大骨窗開顱手術、鉆孔引流術，各有其優缺點。

開顱手術優點：直視下操作；合并動脈畸形或動脈瘤，可一并處理；必要時可去骨瓣減壓。開顱手術缺點：手術時間長；無效暴露多，副損傷較大；老年病人難以耐受；術后顱骨缺損需后期顱骨成形術。

鉆孔引流術優點：操作簡單，副損傷小。其缺點：穿刺盲目性，非直視；無法處理活動性出血點；穿刺準確性差；術后感染風險大。

近年來，神經內鏡在臨床的應用越來越廣泛[5～8]。神經內鏡手術清除腦內血腫優勢：利用神經內鏡增大的視覺，可以深入地觀察手術顯微鏡下直視不到的死角，對進一步處理殘留病變，提高操作的精度和安全性，減少對腦組織的牽拉，防止損傷重要神經血管結構；對組織損傷小，符合微侵襲神經外科的原則，僅需通過顱骨鉆一孔或開一小骨瓣把神經內鏡導入顱內，不需要大骨瓣開顱，術后康復快；簡化手術操作過程，縮短手術時間，減少住院周期。

當然，神經內鏡也有其局限性：廣角魚眼視野，立體感不強[5]；操作空間狹小，手術操作在套筒內進行，手術器械活動范圍和轉換方向困難，定位不精確可給手術帶來麻煩；神經內鏡鏡頭易受血液污染致視野模糊，影響進度；在深部操作中遇到出血較多時，因無法完成快速的術野沖洗暴露和較大器械的快速進出操作而使有較大出血可能的手術無法在內鏡下完成。

總之，神經內鏡手術治療高血壓性腦出血的效果確切，創傷小、血腫清除率高，明顯改善病人預后。