脊髓靜脈高壓綜合征病人圍手術期護理

蘇曉娟 華 莎 彭 娜 周 佳 李露寒

椎管內動靜脈瘺又稱為脊髓動靜脈瘺，因瘺口后靜脈內血流量增多、壓力增高，久而久之靜脈迀曲、擴張、靜脈動脈化，引起脊髓靜脈高壓綜合征（venous hypertensiv emyelopathy，VHM），使脊髓正常引流靜脈血液回流受阻，脊髓實質早期充血水腫、晚期軟化、壞死[1]。引起VHM的原因有多種，以硬脊膜動靜脈瘺最常見。1995年1月至2022年5月收治各種原因引起的VHM 病人102 例，本文就其圍手術期護理經驗總結如下。

1 病例資料

102例中，男86例，女16例；年齡12～74歲，平均43.9 歲；病程3 個月～5 年。近30%的病人經過院外1～3次選擇性脊髓動脈造影檢查誤診和漏診。全部病例都有不同程度的脊髓功能受累的表現。雙下肢肌力：0 級17 例，Ⅰ～Ⅱ級28 例，Ⅲ～Ⅳ級57 例。69例有不同程度的大小便功能障礙。所有病例均有病變平面以下不同程度的感覺障礙。

2 圍手術期

2.1 術前護理要點①脊髓功能評估：脊髓的功能主要表現在肌力、感覺障礙、排泄功能及疼痛等四個方面，準確及時評估對改善治療效果十分重要[2]。②完善術前準備，監測生命體征，腸道準備、會陰部位備皮，監測、對比雙側足背動脈搏動情況，練習床上排尿排便，建立靜脈通路。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 去枕平臥4 h，術后禁食水6 h；持續低流量吸氧；監測意識、瞳孔、生命體征等；嚴密觀察神經功能恢復情況，包括四肢活動、肌力變化和感覺平面變化等，注意與術前比較。多飲水，預防造影劑腎病；術后遵醫囑進行抗凝、抗血小板治療，以減緩引流靜脈內血栓形成與發展，促進靜脈側支循環的開放，降低脊髓靜脈高壓。

2.2.2 加壓與制動 動脈穿刺肢體制動8 h，觀察雙側足背動脈搏動，末梢皮溫、皮色，有無滲血、血腫等。本文病例應用壓迫止血器加壓止血后，發生皮膚張力性水泡8例，小水泡給予活力碘消毒后自行吸收，大水泡消毒后給予無菌注射器抽吸水泡液并保留水泡皮；術后并發假性動脈瘤9例，考慮與操作失誤及肥胖有關，給予延長加壓包扎時間，均好轉。術后4 h無穿刺處滲血，生命體征平穩，可早期活動，床上翻身、踝泵運動、患肢平直上抬等，24 h 后逐漸下床活動，避免劇烈運動。

2.2.3 排尿、排便護理VHM病人可出現雙下肢感覺與運動障礙，并伴有排尿、排便困難等[3]。排尿功能障礙病人，除常規護理（留置導尿和間歇性導尿術）外，采取綜合訓練以及康復護理干預方法。訓練排尿肌，教病人做收縮肛門括約肌及仰臥抬臀動作，每天20～30 次，有利于排尿功能的恢復。留置尿管期間，嚴格無菌操作，預防泌尿系統感染。排便功能障礙病人，術后易引起遲緩性腸胃麻痹、胃腸功能紊亂，導致腹脹嚴重，必要時給予促進胃腸蠕動藥物，更重要的是改善病人的飲食習慣、指導臥床病人每日順時針按摩腹部，促進腸蠕動[4]，必要時口服緩瀉劑，多飲水、多食粗纖維易消化的食物，少食易脹氣的食物。

2.3 并發癥護理

2.3.1 壓力性損傷的預防 研究表明，硬脊膜動靜脈瘺病人由于脊髓功能障礙，臥床時間較長，普遍存在較高的壓瘡風險，不僅影響病人日常生活質量，而且也增加病人心理和經濟負擔[5，6]。重視病人基礎護理的前提下，強化病人脊髓功能評估和壓瘡風險評估，并重視脊髓功能鍛煉。

2.3.2 下肢深靜脈血栓評估與干預 椎管內動靜脈瘺病人就診時，有不同程度脊髓功能障礙，主要表現為一側或雙側肢體進行性麻木、無力。采用Caprini 評估量表進行早期血栓風險的評估與篩查。早期進行良肢位擺放、肌肉按摩及關節的被動活動，使肌力和關節保持正常活動度，預防下肢靜脈血栓形成。如已發生下肢靜脈血栓，盡量抬高患肢，禁止按摩及運動，防止栓子脫落引起肺栓塞。

2.3.3 運動康復護理干預 主要以運動功能和自理生活能力為主，根據病人實際情況制訂訓練方案，將運動難度、強度以循序漸進的方式逐漸增加，分階段進行，注意對比感覺平面及遠端肌力的變化。

發病初期：包括抗痙攣體位的擺放，患肢各關節被動運動，翻身訓練，預防泌尿系感染、肢體痙攣、下肢靜脈血栓及壓瘡等并發癥。

病情平穩期：在常規康復治療基礎上，再進行單橋雙橋運動，坐起訓練，坐、立位平衡訓練，坐到站訓練，步行訓練等。配合低頻電刺激、高壓氧、藥物輔助治療。鼓勵根據實際功能情況，進行日常生活活動能力訓練，如穿衣、洗漱、排便、床椅轉換等訓練。

康復持續期：在醫療資源人力相對緊張的大型醫院中，康復理療師數量短缺，病人往往需要每日往返病區和理療科室，才能完成康復器械訓練項目。為緩解醫療壓力，減少病人訓練輪候時間，目前，我們在病房內開展可穿戴下肢外骨骼機器人輔助行走訓練，下肢外骨骼機器人的多種模式不僅可以實現坐、立、走的切換，還可以改變行走時的步長、步速和步態[7～9]。讓病人在專科病房內就可開展方便、安全的康復訓練，主治醫生、康復技師、管床護師聯合參與病人的康復運動護理。