原發性面肌痙攣微血管減壓術中電生理監測異常情況的處置

楊 雪綜述 陳謙學審校

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是一種單側面神經過度活躍的功能障礙綜合征，是一種良性的、慢性的一側面部的不自主運動，嚴重影響病人的日常生活[1]。目前認為，HFS大多由血管壓迫面神經所導致[2～4]。微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是一種治療HFS 的安全有效的方法[5，6]，治愈率在84%～97%，但有2.6%～18.3%的病人延遲緩解，1%～5.3%的病人復發[7～9]。HFS病人通常會產生一種異常肌肉反應（abnormal muscle response，AMR），即從面神經一個分支行電刺激，可以從另一支面神經所支配的肌肉記錄到電信號。這種反應可用于HFS的神經電生理診斷[10～13]。值得注意的是，當責任血管被剝離開面神經的時候，AMR 會立刻消失[13～15]。術中監測AMR 可以有效提高MVD 治愈率[16～18]，但是仍舊會有一些問題出現。本文就HFS 病人MVD 中可能出現的常見問題進行總結。

1 AMR波未出現

1.1 首先排除可能存在的麻醉問題 麻醉醫生進行

氣管插管需要誘導麻醉，會使用一定劑量的肌松藥。手術開始后，如果AMR 波一直持續沒有出現，需要考慮誘導麻醉時使用的肌松藥是否代謝完全。其次，有的麻醉醫生習慣使用靜-吸復合麻醉，使用七氟醚，將MAC 值控制在0.5 以下。由于七氟醚也有一定程度的肌松效果，當誘導麻醉時的肌松藥沒有完全消耗而七氟醚又被使用的時候，可能會出現肌松效果的疊加。有文獻表明，建議使用全靜脈麻醉，可選用氯胺酮、異丙酚及依托咪酯等，可復合低劑量或持續輸注阿片類鎮痛藥[19]。因此，在麻醉開始前，可以與麻醉醫生商討是否可以使用全靜脈麻醉。如果病人情況不適合使用全靜脈麻醉，當打開骨瓣后，仍舊未出現AMR，可以與麻醉醫生商量可否暫時降低七氟醚吸入或者使用肌松拮抗藥，從而加快誘導AMR波的出現。

當AMR 波沒有出現時，先觀察正常波出現情況。如果正常波出現，并且波幅逐漸升高，說明肌松狀態在逐漸好轉，持續觀察AMR 波出現的可能性高；如果正常波沒有出現或者出現的不好，排除電極擺放問題后，應該及時與麻醉醫生溝通，降低肌松效果干擾。判斷病人的肌松效果，可以通過監測TOF值進行判斷，也可以做面神經的運動誘發電位，通過對波幅的分析間接判斷肌松狀態。

1.2 監測多支面神經分支的AMR 波 有時會出現一支AMR波不出現或者消失不完全，監測多支神經的AMR 波能夠更加有效地增加AMR 的監測率[20]。當病人比較胖或者臉上皮膚非常松弛的時候，很難摸到臉部的骨性結構進行準確定位，在擺體位的時候，很可能會使電極偏移，導致刺激位置偏遠，從而刺激不到面神經。在這種情況下，更加需要多支面神經監測，在術前反復核查電極位置有沒有偏移，并且可以適當加大刺激量以誘導AMR的出現。

1.3 建議與ZLR 波相結合進行監測HFS 病人也會發生AMR波不出現的情況。有文獻報道，糖尿病會影響AMR 波的檢出率[21]。當AMR 波監測較為困難或者無法監測時，可以與ZLR波相結合進行監測。

ZLR 波是面神經肌電圖的一種波形，當責任血管的管壁被電流刺激的時會誘發出ZLR 波[9]。AMR是在面神經的一個分支刺激，在另一個分支支配的肌肉記錄；而ZLR 是在所有面神經支配的主要肌肉記錄的順向肌電圖電位。當刺激橋小腦角區責任血管時，會誘發出ZLR 波。有文獻報道，在HFS 病人MVD中，AMR波和ZLR波相結合可以更加有效地進行監測[9，22，23]。

2 異常波未完全消失或僅有部分降低

部分HFS 病人MVD 中，會出現AMR 波不完全消失的情況，此時，建議進行神經梳理，以避免錯失真正的責任血管[24]。在神經梳理后，AMR 波仍舊存在，但波幅降低50%以上時，手術效果是比較好的[24]。有文獻報道，面神經長期壓迫很有可能導致神經脫髓鞘病變[25，26]，從而導致神經敏感性增加，當責任血管被剝離開面神經時，有可能會出現AMR波降低但是不消失的情況。

HFS病人MVD中AMR波監測時，可在一定程度上判斷責任血管對面神經的壓迫情況。當病人責任血管的位置不容易剝離開或者墊片位置不理想時，可以通過AMR波幅評估責任血管的擺放位置、墊片的擺放位置以及擺放厚度，并進行調整，從而達到最好的神經減壓效果。

3 術后當天不抽搐、但術后2～3 d又抽搐

臨床上，有些HFS 病人MVD 中AMR 異常波完全消失，手術當天不再抽搐，但是術后2～3 d 會又出現抽搐的情況。這種情況，大多數病人抽搐的情況會在1周左右緩解，甚至消失，考慮有可能是肌肉記憶等原因。也會有病人在手術當天不抽搐，但是術2～3 d開始抽搐，之后一直不消失，這種情況比較少，可能涉及到不完全治愈等問題。

以下情況有可能影響術后效果：①基底動脈延長擴張癥病人，由于擴張的動脈壓迫面神經導致的HFS，術中會發現責任血管壓力很大，就算將責任血管墊開，對面神經的壓迫也比較強；②有的責任血管非常硬，很難墊開，就算拉開也會自己彈回去，這也會影響手術效果；③有文獻表明，術后效果不佳或復發，可能是新的責任血管壓迫面神經[27]。

總之，AMR 波可以指導MVD 治療HFS，但有一些不確定性，針對具體原因，制定相應處置措施，可進一步提高手術效果。