三孩生育政策背景下婦幼保健服務體系優化對策研究＊

郝雨桐 湯秋勤 吳煒

（1.健康江蘇研究院，江蘇南京 211166；2.南京醫科大學第一臨床醫學院，江蘇南京 211166；3.南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院），江蘇南京 210004；4.南京醫科大學公共衛生學院，江蘇南京 211166）

近幾十年我國生育政策正在處于一個不斷優化與調整的階段。2021年“三孩”生育政策正式推出，允許一對夫妻生育3個子女，同時更多支持措施不斷出臺。過往研究發現，生育政策的調整對于婦幼保健服務人群會造成較大的影響，具體表現在生育意愿變化、生育方式變化、高齡產婦占比增加、不良妊娠風險改變等方面，這些變化也對醫院未來的服務改進策略有著極大影響。因而婦幼保健服務優化在新時代的人口政策中占有不可忽視的地位，同時給政策的推行提供了反饋。本文將結合過往經驗與三孩生育背景，對婦幼保健服務體系優化可行性進行綜述。

1.我國生育政策的變化

1.1 生育政策對出生率影響的歷史回顧

建國以來，人口生育政策經歷了放任人口生育政策、節制生育政策、特殊時期人口政策、計劃生育政策、“單獨二孩”政策、“全面二孩”政策等階段。自從1982年計劃生育政策開始執行的30年間，我國總體呈現出人口自然增長率減緩，人口出生率下降的大趨勢。自2003年開始，中國每年人口出生數開始趨向穩定。人口增長消極可能導致我國面臨人口快速老齡化、公共養恤金大幅度支出、衛生保健系統不可持續負擔以及經濟增長緩慢等問題。為緩解以上問題，我國先后在2013年出臺“單獨二孩”，2016年出臺“全面二孩”等政策。“全面二孩”的新政策實行生育登記和再生育審批制度，大幅度減少了未登記兒童的問題，并帶來了更平衡的性別比例，但在出生率方面未達預期：政策施行后，我國在2016年的出生率為12.95‰，出生人口為1786萬人；在2017年的出生率為12.43‰，出生人口為1723萬人。新增人口增長幅度與此前預測中的峰值在2200萬～2700萬人之間尚有差距。新增人口并未實現持續增長，可能原因在于此前積蓄的二孩生育欲望得到釋放之后開始逐漸下降。2014—2017年，二孩的出生占比明顯上升，從30%上升到51%，接下來的幾年中穩定下降到接近40%。在“75后”的蓄積生育需求釋放過后，新增人口數量將主要取決于不斷向后推移的生育主力。

1.2 “三孩”政策及其配套支持的推出

2021年5月31日，中共中央政治局召開會議，審議《關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》。此次會議上“三孩”政策正式被提出，該政策提出一對夫妻可生育3個子女，且配套支持措施也將陸續被推出。在2021年7月20日，《中共中央、國務院關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》被公布。該決定指出：堅持實施三孩生育政策及配套支持措施，取消社會撫養費等制約措施及處罰規定，并且提出提高優生優育服務水平，降低生育、養育、教育成本等支持措施。之后，國家醫療保障局7月26日出臺了《關于做好支持三孩政策生育保險工作的通知》，推出三孩政策生育保險以確保孕產婦的權益。2021年8月20日，全國人大常委會會議表決通過了關于修改人口與計劃生育法的決定，采取一系列支持措施，減輕家庭負擔。

計劃生育政策一直處在不斷的變化與發展之中，鼓勵生育的政策需要長期實施才能產生效果，今后需要更加重視“90后”以及“00后”兩大主體的生育意愿及行為，減輕生育負擔，以實現出生率的持續增長。“三孩”生育政策正式頒布后，我國的婦幼保健服務也面臨著許多新出現的問題，也應順應政策而有所變化。面對未來可預見的出生人口增長趨勢，婦幼保健服務在數量與質量方便都還有提升空間，當前助產服務需要改善與優化，新生兒科也更強調新生兒優質護理。婦幼保健服務的優化不僅需要重視當前婦幼保健資源的短缺，同時要為未來可能出現的問題做好準備。

2.婦幼保健服務優化的意義

當前，群眾生育意愿與生育行為都明顯受到經濟社會因素的影響。隨著人口生育和撫育成本的增速持續加快，孕期保健、生產費用、生育保障以及相關的問題不斷涌現；同時，不孕不育高發、輔助生殖率持續走高但保障不足，對有生育意愿但沒有生育能力的人群增加服務供給的能力也比較滯后。在婦幼保健服務層面，中國當下總和生育率與每千人醫療床位數等因素呈正相關。當前育齡人群的生育意愿明顯高于實際生育水平，過往調查顯示，生育政策對育齡人群生育意愿與生育水平差異的貢獻度大約為33%，僅僅依靠生育政策的提升作用有限。因此婦幼保健服務優化的意義在此就體現了出來。在婦幼保健服務的數量與質量方面有所提升，既是對存在問題的處理與解決，亦是對生育意愿與行為的切實鼓勵。在國家不斷推出新政策鼓勵生育之時，婦幼保健服務也應與時俱進，回應患者不斷出現的困難與需求。

在對過往相關研究的總結中得出：生育意愿相關研究正逐年增多，然而缺少實證研究，大部分都基于樣本數極小的訪談；生育意愿影響因素有關研究也大部分通過問卷和訪談，樣本量較小且統計學方法較為簡單，在樣本量與統計模型上均存在不合理之處，未來的研究在為政策制定及配套設施建設提供相應建議時應具備更強說服力。

3.我國婦幼保健服務存在問題與優化方向

3.1 當前婦幼保健服務資源的短缺

截至2019年，全國共有婦幼保健機構3071家，婦產醫院807家，兒童醫院228家；相關從業人員近64萬人，床位近34萬張。結合近10年數據比較發現，婦幼保健機構數量基本保持穩定，婦產科和兒科床位數持續增加，成功實現了10年間增長翻番，體現了醫院對床位數的重視以及不斷優化的行動力。但與此同時，診療人次數及入院人數也在增長。床位數增長幅度仍然落后于入院人數增長幅度的情況下，床位缺乏的現象未能改變。“全面二孩”政策影響下的2016—2020年成為生育高峰，我國產科床位供需比約為0.76～0.81，呈現明顯不足的情況。產科床位不足的現象在地區之間略有差異，中部地區情況尤為嚴重，表現為產科床位的絕對值不足；東部地區表現為部分地區優質資源短缺。市級以上機構床位利用率均高于90%，縣級高于80%，產科和兒科的工作負擔較重。

此外，當前需要適當增加公立醫院單人間產房和一體化產房的配比。產婦家人陪同多，單人間有助于保障孕產婦的隱私。且隨著經濟水平的提高，產婦及家屬對單人間產房需求進一步加大。增加單人間與一體化產房的配比是順應人民需要的大勢所趨，有助于提高生產的體驗與舒適度，從孕產過程促進提高產婦的再產意愿。

助產是婦幼保健服務內容中的重要環節，良好的助產服務可以降低孕產婦死亡率和患病率。加強助產人員的能力建設和隊伍建設是應對婦幼衛生問題的重要道路，當前助產人員主要存在數量少，學歷技能待提高，助產職責不明確等問題[1]。此外，助產士的管理與考評歸類存在晉升渠道少、工作量大和風險高的現象，導致人員流失。助產士核心勝任力指標體系建立之后，助產士規范化相關工作依然是當今我國助產事業需要不斷發展與探索的。

當前婦產科醫生規模不小，但更多的是婦科醫生，產科醫生數量規模仍較小。高危產婦的增多導致壓力增大，應當重點支持產科醫生的培養，加大培養高質量的產科人才。國家對于婦幼保健有政府撥款，但對于新生兒產科較少，新生兒產科醫護人員掙不到錢。同時，生育風險增高，應當出臺高風險行業的生育保障措施，高危保險兜底。當前一級編制的比例是1:10000，當前人口增長，民眾生活水平增高，但是編制的數量（比例）并沒有增加，應當根據需求的增加，適當增加編制的數量（比例）。

隨著孕產期保健和兒童保健的服務要求的提高，機構對人員資源配置情況的改善也被提上日程。在婦幼保健機構方面，主要表現為打通臨床與保健的連接道路，對資源進行合理規劃。縱觀全國，各級婦幼保健機構業務科室的設置方面依然存在一定的不足。《指導意見》和《科室設置指南》中提出：“打破保健臨床分離格局，優化整合原有科室，設置孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部四大業務部門。”經統計，市級婦幼保健機構進行大部制改革的比例為29.02%，在調查中改革組的資源配置等指標較未改革組均有所提高，且大部制改革能夠促進院內服務的開展，帶動轄區業務管理，成果明顯。表明大部制改革在一定程度上能夠促進婦幼保健機構資源合理分配，整合了保健和臨床科室的資源與職能，有助于促進婦幼保健服務走一條可持續發展之路。

3.2 婦幼保健服務面臨的新挑戰

3.2.1 高齡產婦的特殊護理需求

據調查，在“單獨二孩”政策和“全面二孩”政策實施后，高齡產婦數量和占比明顯上升，“三孩政策”頒布后影響可能將更為明顯。高齡產婦剖宮產率在所有產婦中最高[2]，妊娠期和分娩期并發癥也增多，因此面臨極大的風險。調查發現，二孩高齡產婦的緊急情況醫療轉診需求大約是適齡產婦的2倍。高齡妊娠主要面臨生育能力下降、妊娠失敗和發育畸形率增加、合并癥和孕產期并發癥以及瘢痕子宮再妊娠等問題。很多婦女二孩生育年齡偏大，急于短時間內妊娠，易造成孕期胚胎停止發育，甚至胎兒發育異常[3]。內科疾病方面，高齡產婦更易在懷孕過程中出現并發糖尿病、高血壓等內科合并癥。此外，約20%的婦女在生育一孩后到生育二孩前的過程中經歷過人工流產，身體存在一定損害。由于育齡婦女的理想生育間隔通常為3～5年，大量的高齡女性再次生育容易造成生育堆積效應。因此在未來，仍然需要考慮高齡產婦數量不斷上升帶來的影響。

3.2.2 孕產婦的心理需求

抑郁和焦慮是孕產婦常見的心理問題。2019年的調查中63%的產婦出現了焦慮情緒，25%的產婦出現不同程度的抑郁，且近10年數據趨于穩定。這些不良情緒在初產婦與經產婦的不同群體中表現出細微差別。調查顯示，初產婦、經產婦均存在不良情緒，并且經產婦的焦慮、抑郁情緒更為嚴重。產后抑郁癥也成為當下常見的孕婦產后心理疾病，對產婦身心健康以及母嬰聯結危害極大[4]。當前高齡產婦增多，因此需要重視高齡產婦的不良心理問題。大多數產婦在不同程度上都會擔憂是否能夠安全度過妊娠期、分娩期和新生兒的健康情況等，高齡產婦則更為明顯[5]。不良情緒容易加重早孕反應，增加分娩難度。對高齡產婦采取針對性的心理干預，可緩解產婦不良情緒，減少縮宮素使用情況，提高順產率。臨床上應尋找有效方法，制訂規范流程，對孕產婦進行合理的心理疏導，提供更為人性化的服務，改善產婦的分娩體驗。

3.2.3 婦幼保健服務的充分利用需求

近年來，孕產婦保健服務內容不斷豐富與完善，但人們對于相關項目及其重要性并不了解，導致婦幼保健服務沒有能夠被充分利用。調查發現，孕產婦對部分婦幼保健服務有關知識仍然了解較少[6]。在婦幼保健知識獲取渠道中，網絡為最常見的途徑。因此，合理的醫療網絡平臺設計可提高用戶的服務體驗，提高用戶對婦幼保健服務的利用程度。據調查，常用宣傳方式中，除了助產人員宣教方式之外的教育效果并不理想，因此將內容以網絡平臺投放的可行性仍需繼續探索。當前，加強醫院信息化建設是一條新的醫院建設思路，也是醫院和患者進行宣傳與溝通的良好途徑。網絡醫療平臺在宣傳不斷更新的服務內容方面可以起到重要的作用，在需要患者自主掌握一定自我保健知識的婦幼保健服務中能夠有效加強服務利用程度，改善患者生活質量。目前大部分醫院提供了患者端自助服務系統，但是服務宣傳的有效性還有進一步提升的空間。

4.小結和展望

近20年來，我國的生育政策先后經歷了“單獨二孩”“全面二孩”“三孩”政策的變化，對我國的人口出生率、增長率及孕產婦數量有很大的影響。與此同時，我們了解到婦幼保健的硬件設施、人員配置和體系管理等均需要與時俱進、適時改革。當前群眾生育意愿與生育行為受經濟社會因素影響較大，提高婦幼保健服務質量意義重大。因此應當在保證服務數量前提下盡可能提高服務質量，同時使服務更加人性化。同時，婦幼保健服務信息的普及也應被重視，通過患者對相關信息的了解，降低服務中的阻力是婦幼保健服務滿意度提高的突破口。在未來的人口研究中，需要更加重視生育意愿對出生率的影響，根據實際情況改善生育條件，以此讓政策的影響擁有長效性。