五味溫通除痹膠囊治療痹病寒濕痹阻證探討*

賀明玉，劉健，孫艷秋，陳曉露

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 233031

痹病是由于風寒濕熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的疾病，以肌肉﹑筋骨﹑關節發生重著﹑酸痛﹑麻木﹑屈伸不利，甚或關節腫脹﹑僵硬變形為臨床特征，輕者病在肢體，重者則侵襲臟腑[1]。西醫學中的類風濕關節炎﹑骨關節炎﹑強直性脊柱炎等風濕性疾病都屬痹病范疇[2]。目前，西醫大多采用非甾體抗炎藥﹑糖皮質激素以及免疫抑制劑等控制疾病進展，但療效不明確，不良反應及毒副作用較明顯，患者不耐受[3-5]。中醫治痹，主張辨證論治，整體調節，聯合配伍，優勢突出，療效確切，可有效緩解痹病患者的臨床癥狀，延緩病程發展，提高患者生活質量[6]。

新安醫學學術流派起源于唐宋時期的新安江地區，有近千年的歷史。新安地區氣候潮濕，富人多﹑老人多﹑痹病患者多，因此對痹病有很深入的研究。新安醫家指出，正氣不足是痹病發病的內因，痰濁瘀血閉阻經絡，氣血運行不暢是病理關鍵。本病屬本虛標實﹑虛實夾雜之證，因而治療上喜用補虛，重補氣血，兼以祛痰化濕，通經活絡。此外，新安醫家特別重視脾虛在痹病發病中的重要作用，主張顧護脾胃，調補后天[7]。

本團隊在劉健教授的帶領下，基于中醫學痹病理論及新安醫家治痹思想，提出“脾虛致痹，從脾治痹”的學術觀點[2]，以“健脾化濕通絡”為基本治法，創立了五味溫通除痹膠囊﹑新風膠囊﹑黃芩清熱除痹膠囊等一系列新安健脾通痹方，其中五味溫通除痹膠囊是用于治療痹病寒濕痹阻證的中藥復方制劑，應用于臨床取得良好效果，現就其科學內涵進行探討。

痹病寒濕痹阻證的概念

《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。在六淫邪氣中，寒邪﹑濕邪最易阻滯經脈，故寒濕痹阻證是痹病的常見證型[6]。寒性收引，內襲經絡，而致經脈拘攣。加之濕邪重濁﹑黏滯，導致氣機阻礙，經脈壅塞，氣血運行不暢，則出現筋脈失養，拘急而痛。故寒濕痹阻證臨床常以肢體關節冷痛﹑重著，痛有定所為主要表現。寒為陰邪，主收引﹑疼痛，氣血為寒邪所遏，經脈運行不通，可見肢體關節冷痛，留于肢體關節，故痛有定處；寒邪凝滯則關節痛甚，屈伸不利，遇熱則寒凝漸散，氣血恢復運行則痛減；濕亦為陰邪，重濁粘滯，可見肢體重著，痛處腫脹；舌苔脈象則表現為舌質淡﹑苔白膩，脈弦緊或弦緩[8]。

痹病寒濕痹阻證的病因病機

1 病因

痹證寒濕痹阻證的發生主要因稟賦不足﹑外邪入侵﹑飲食不節﹑年老久病﹑勞逸不當等，導致素體虧虛，衛外不固，寒濕之邪乘襲或脾胃虛弱，運化失常，濕邪壅盛，復感寒邪，寒濕夾雜，阻滯經絡，經絡痹阻，氣血運行不暢而致痹病[9]。

1.1 稟賦不足 素體虧虛，營陰不足，衛氣衰弱，或脾虛運化失常，氣血生化乏源，外邪乘虛而乘之，氣血痹阻不通則發為痹痛。如《素問吳注》：“蓋營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，又有骨痹筋痹肉痹脈痹皮痹之不同，其因血氣衰少則一也。”

1.2 外邪侵襲 寒﹑濕之邪侵襲為痹病寒濕痹阻證發生的外部條件。因久居濕地，涉水冒雨，睡臥當風，水中作業，寒濕之邪乘虛侵襲人體，留注經絡而成。正如《臨證指南醫案·痹》云“痹證，每以風寒濕之氣雜感主治。”

1.3 飲食不節 過食肥甘厚味，傷及脾胃，運化失司，痰濁內生；氣血生化乏源，四肢關節失養，寒濕之邪乘虛而入，內外相合，導致經絡痹阻，氣血運行不暢，故發為痹證。如《中藏經·論肉痹》云：“肉痹者，飲食不節，膏粱肥美之所為也。”

1.4 年老久病 年老者肝腎不足，體虛肢體筋脈失養；或病后氣血不足，腠理空疏，外邪乘虛而入。《仁齋直指方論》云：“痹，多由體虛之人，腠理空疏，為風寒濕三氣所侵，不能隨時驅散，流注經絡，久而為痹者是也。”

1.5 勞逸不當 勞欲過度，精氣虧損，衛外不固；或激烈活動，耗損正氣，汗出肌疏，寒濕之邪乘襲。《醫學原理·卷之十·痹門·治痹大法》：“痹癥雖因風寒濕三氣而成，未有不由正氣虧敗所致。”

此外，跌仆外傷，導致肢體筋脈受損，氣血經脈痹阻，亦與痹病寒濕痹阻證發生相關。

2 病機

痹病寒濕痹阻證的病機是本虛標實﹑虛實夾雜，脾虛為主要病機特點。

2.1 正虛為本 在痹病寒濕痹阻證的發病機制中，正虛是其發病的內在因素，起決定性作用，機體正氣虧虛，寒濕等外邪乘虛侵襲，閉阻經絡氣血發為痹病。正虛有營衛不和﹑氣血虧虛﹑臟腑虛衰﹑陰陽失調等主要的四種表現形式[8]。營衛不和，則致腠理疏松不固；氣血虧虛，機體失于濡養，則抗邪﹑防御能力下降，外邪乘虛侵襲；五臟虛衰主要責之脾﹑肝﹑腎三臟，脾主四肢肌肉，為氣血生化之源，肝主筋，主藏血，腎主骨，主藏精，痹病的病位主要在肌肉筋骨，若脾肝腎虛損，則肌肉筋骨失養，易感寒濕之邪。新安醫家認為[1，7]，脾胃虛弱在痹病寒濕痹阻證的發生發展過程中占有重要地位。脾為后天之根本，氣血生化之源，脾氣充足，則邪不易侵。脾司運化，主肌肉，機體的壯實與否，與脾胃的運化功能相關，若脾胃的運化功能障礙，則必致肌肉瘦削，虛弱無能。營衛之氣靠水谷精氣化生，才能正常發揮其護衛之職，防御之功。飲食失節﹑勞倦內傷等，皆可致脾虛濕困，運化功能失常，水濕內停；脾虛則氣血生化乏源，肌肉不豐，筋骨血脈失去濡養，營衛失于調和，外邪則乘虛而入發為痹病寒濕痹阻證。因此，脾胃功能受損是發病的根本原因。

2.2 邪實為標 在正氣不足的情況下，感受風寒濕熱燥火六淫之邪，導致經絡氣血閉阻。諸邪致病具有特異性和選擇性，并因五臟陰陽偏頗，而侵襲不同臟腑經絡。寒入腎臟，濕易困脾，在外表現為筋骨肌表關節不利，在內則表現為臟腑功能失調。痹病既得，寒濕之邪充斥經絡，氣血運行不暢。邪留日久，寒凝津為痰，濕停聚為痰。同時，邪留日久，氣血運行不暢則瘀血內生，痰瘀形成，又阻滯經絡，壅遏邪氣，痰瘀邪氣相搏，經絡氣血閉阻，故痹病漸趨加重，疼痛﹑腫脹﹑重著等癥狀突出。

痹病寒濕痹阻證的臨床表現

1 痹病臨床表現

痹病主要表現在關節疼痛，屈伸不利，麻木不仁以及關節的腫脹變形。《赤水玄珠》云：“周痹者在血脈之中，上下游行，周身劇痛。”疼痛可分為實痛﹑虛痛，前者是不通則痛，后者是不榮則痛。一般來說，痹病初期多實痛，后期多虛痛。實痛又有寒﹑熱﹑濕﹑痰﹑瘀之分，虛痛又有氣﹑血﹑精﹑津虛之別，此外還有虛中夾實﹑實中夾虛﹑虛實兼見等情況。肢體拘攣﹑變形是痹病的重要表現。人體正常的屈伸運動是筋﹑骨﹑關節﹑肌肉共同協調作用的結果。肝血充盈，筋柔和緩則屈伸自如；腎精充沛，骨髓堅滿則運動靈活，反之則病。《內經博議》亦云：“痹則足攣而不能伸，故尻代踵，身僂而不能直。”麻木不仁是痹病的另一常見癥狀。《內經博議》云：“皮膚不營，血氣不至故不仁”。麻木不仁，有因實者，有因虛者，前者因濕痰死血凝滯于肌膚﹑關節，后者因氣血不足，肌肉皮膚失于濡養，機體麻木不仁。外邪侵襲關節，阻滯經脈氣血，氣血運行不暢；或脾虛失于健運，痰濕內生，下流關節，出現關節腫脹﹑粗大。

2 痹病寒濕痹阻證的臨床表現

主癥：關節冷痛， 觸之不溫， 皮色不紅；疼痛遇寒加重，得熱痛減。次癥： 關節拘急， 屈伸不利； 肢冷，或畏寒喜暖；口淡不渴。舌脈：舌體胖大，舌質淡，苔白或膩， 脈弦或緊[10]。寒為陰邪，其性凝滯，主疼痛，痹病寒濕痹阻證患者氣血為寒邪凝滯，經脈不通，故見肢體關節肌肉冷痛，遇寒凝滯加重則痛甚；遇熱則寒凝漸散，氣血得以運行，痛則減，晝輕夜重；寒邪痹阻，陽氣不通，皮膚四末不得氣血溫養，故皮膚不溫，皮色不紅；寒濕壅滯筋骨經脈，經氣不通，筋脈拘攣則屈伸不利，濕邪重著黏膩，阻滯筋脈，故肢體沉重﹑抬舉困難；內外濕氣相召，則陰雨天加重；得溫則寒濕漸散，氣血得行，經脈始舒；寒為陰邪，易傷陽氣，陽虛不能溫化水濕，故口淡不渴。舌體胖大，舌質淡，苔白或膩，脈弦或緊皆為寒濕痹阻的表現。

痹病寒濕痹阻證的治法方藥

《素問·痹論》云：“飲食居處為其病本”。脾胃為后天之本，脾虛運化功能減弱，易內生濕濁。陽氣不足，衛外不固，外濕入侵，兩濕相合，進一步影響脾的運化。明代醫家汪蘊谷在《雜癥會心錄·痹論》中強調補脾土的重要性，“治法非投壯水益陰，則補氣生陽；非亟亟于救肝腎；則惓惓于培脾胃。”鑒于脾胃虛弱在痹病寒濕痹阻證中所占的重要要位，因此在治療上予以健脾溫陽，散寒止痛之法。本團隊立足病證結合﹑方證對應，創制具有“健脾化濕通絡”作用的新安健脾通痹方五味溫通除痹膠囊（組成：茯苓﹑淫羊藿﹑片姜黃﹑桂枝﹑黃芩；專利號：ZL201110095704.8），臨床應用療效顯著[11]。

五味溫通除痹膠囊的方解

1 茯苓﹑淫羊藿為君藥

茯苓[12]，性平，味甘﹑淡，平，歸心﹑肺﹑脾﹑腎經。具有利水滲濕，健脾，寧心的作用。明代杜文夑在其著作《藥鑒》中稱茯苓為“除濕之圣藥也”，張介賓認為茯苓之功“利竅則開心益智，導濁生津；去濕則逐水燥脾，補中健胃。”茯苓甘補淡滲，健脾助運，且補而不峻，利而不猛，為方中之君藥。現代研究表明[13]，痹病患者體內各種炎癥反應中存在氧化應激現象，可直接或間接導致軟骨細胞及細胞外基質破壞，影響軟骨細胞合成代謝，導致軟骨細胞不斷的衰老和凋亡。而茯苓中多糖類化合物和三萜類化合物，可有效清除體內氧自由基，提高機體抗氧化和免疫調節能力，從而調節相關炎癥介質，延緩痹病的發生﹑發展[14-16]。

淫羊藿[12]，性辛，味甘﹑溫，歸肝﹑腎經。具有祛風濕﹑補腎陽﹑強筋骨的作用。《本草綱目》記載“淫羊藿……能益精氣，乃手足陽明﹑三焦﹑命門藥也。”痹病患者多腎元不足，筋肉不堅﹑骨軟無力。淫羊藿可“化水氣，益精氣，強志意，堅筋骨，暖下部一切勞氣，筋骨拘攣”。淫羊藿散寒止痛，通利關節，溫陽通絡除痹，與茯苓相配益先天而補后天，二者共為君藥。現代藥理學研究表明[17-18]，淫羊藿中某些單體成分如淫羊藿苷﹑淫羊藿總黃酮﹑淫羊藿多糖等能夠有效抑制破骨細胞的成熟，從而抑制骨吸收作用和骨破壞，同時促進軟骨細胞增殖﹑分化和與軟骨下骨形成的整合來促進關節軟骨修復。此外，淫羊藿苷還可以通過調節NF-kappaB等信號通路來調節炎癥細胞因子的產生，減輕滑膜細胞炎癥反應[19]。

2 桂枝﹑片姜黃為臣藥

桂枝[12]，性辛，味甘﹑溫，歸心，肺，膀胱經。具有發汗解肌﹑溫經通脈的作用，為方中臣藥。《施今墨對藥臨床經驗集》言桂枝“能橫行手臂﹑溫通經脈﹑祛風除濕﹑宣通閉阻﹑散寒止痛，用于治療風寒濕邪侵襲經絡而引起的關節疼痛。”焦樹德《用藥心得十講》亦言桂枝有“橫通肢節的特點，能引諸藥橫行至肩﹑臂﹑手指，故又為上肢病的引經藥。”桂枝能夠調和營衛，溫通經脈，溫助陽氣，走四肢而利痹痛，與君藥茯苓配伍，可溫扶脾陽，以助健運；與淫羊藿相配，亦可溫助腎陽，蒸騰氣化，有助于溫運痰飲﹑蒸化水氣。現代藥理學研究表明[20-21]，桂枝的化合物桂皮醛可通過誘導滑膜成纖維細胞凋亡和周期阻滯來抑制其增殖， 進而調控OA滑膜炎癥反應。

片姜黃[12]，性溫，味辛﹑苦，歸肝﹑脾經。片姜黃破血行氣，通經止痛，可助桂枝﹑淫羊藿通達陽氣，溫經散寒，活血通脈，可治上下關節凝滯﹑痹著疼痛，為方中臣藥。戴原禮《要訣》云：片子姜黃能入手臂治痛，其兼理血中之氣可知。現代藥理學研究表明[22]，片姜黃中含有的倍半萜類﹑單萜類﹑姜黃素類化合物具有較好抗氧化﹑抗炎等功效，現廣泛應用于治療RA﹑OA導致的關節疼痛

3 黃芩為佐使藥

黃芩[12]，味苦﹑性寒，歸肺﹑膽﹑脾﹑大腸﹑小腸經。具有清熱燥濕﹑瀉火解毒﹑消腫止痛等功效。黃芩在本方中既能消腫脹﹑止痹痛，也可制約桂枝﹑淫羊藿﹑片姜黃的辛溫過度，傷津耗液，從而達到陰陽平衡之態，故為方中佐使藥。現代藥理學研究表明[23-24]，黃芩主要有效成分黃酮類，通過抑制腫瘤壞死因子﹑白介素，細胞粘附分子，環氧合酶和脂氧合酶等多種炎癥細胞因子和趨化因子的表達，達到抗炎﹑抗氧化﹑提升免疫等藥理作用。

五味溫通除痹膠囊的研究

1 臨床研究

臨床隨機對照研究發現五味溫通除痹膠囊聯合中藥熏蒸，可顯著降低督寒型AS患者ESR﹑hs-CRP水平，有效改善AS患者臨床癥狀，其機制可能與升高患者外周血中CD4+CD25+ CD127low/-Treg水平，降低外周血中IgG﹑IgA 水平有關[25-26]。關聯規則分析發現[27-28]，WWT能調節RA寒濕痹阻證患者的免疫功能，改善炎癥及凝血纖溶指標，顯著改善RA寒濕痹阻證患者的臨床癥狀和患者感受，延緩病情發展，提高患者生活質量。臨床隊列研究發現，五味溫通除痹膠囊聯合茯苓﹑川芎等健脾化濕中藥可降低痹病患者終點事件發生率。以上研究表明五味溫通除痹膠囊臨床應用療效顯著，具有很好的安全性﹑有效性[29-30]。

2 動物實驗研究

研究表明[31]，五味溫通除痹膠囊可顯著抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路關鍵基因 PI3K﹑AKT﹑p-AKT﹑mTOR﹑p-mTOR﹑p70s6﹑p-p70s6 mRNA 和/或蛋白的表達水平，對 PI3K/AKT/mTOR信號通路具有一定的調控作用。此外，五味溫通除痹膠囊不僅能減輕大鼠關節病理損傷程度，還能明顯抑制 IL-1﹑IL-6﹑TNF-α的表達，升高IL-4﹑IL-10 的水平，減輕佐劑性關節炎（adjuvant arthritis，AA）大鼠繼發性足腫脹度，顯著降低大鼠多發性關節炎指數[32-34]。

小 結

痹病發病是內外因相互作用結果，其內因是諸虛﹑正氣不足，其中脾虛是主要方面，外因是風﹑寒﹑濕﹑熱等邪氣侵襲；痰瘀互結是其發生的病理關鍵。病機是本虛標實﹑虛實夾雜，脾虛為主要病機特點。寒濕痹阻證為其主要證型。因此，對痹病寒濕痹阻證治療予以健脾溫陽，散寒止痛之法，方用五味溫通除痹膠囊。五味溫通除痹膠囊為劉健教授治療痹病寒濕痹阻證的經驗方，由茯苓﹑淫羊藿﹑片姜黃﹑桂枝﹑黃芩等藥物組成。研究表明，五味溫通除痹膠囊有效改善痹病寒濕痹阻證患者的臨床癥狀和患者感受，延緩病情發展，降低痹病患者終點事件的發生率，抑制炎癥反應，調節免疫失衡，其機制有待進一步研究。