基于營衛學說防治慢性腎小球腎炎的理論探微*

梁雨詩，王小琴，2

1 湖北中醫藥大學 湖北武漢 430065

2 湖北省中醫院 湖北武漢 430000

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN）簡稱慢性腎炎，是我國慢性腎臟病第二位常見的病因[1]，其核心環節為免疫炎癥反應[2]。營衛學說是中醫理論的重要組成部分，在臨床上多種疾病如變態免疫性皮膚病﹑類風濕性關節炎﹑結締組織病相關間質性肺病[3-5]等自身免疫性疾病，血管病變[6]及代謝性疾病[7]中均有應用。由此，筆者認為可以從營衛學說的角度探討慢性腎炎的防治。西醫目前治療慢性腎炎多根據其病理類型予以免疫抑制以及對癥治療，存在副作用大﹑臨床療效欠佳的問題，中醫營衛學說的應用有望提供新的治療思路。

營衛學說的理論基礎

1 營衛的生成及本質

營衛之名源于《黃帝內經》。營衛出于中焦，根于下焦，布散于上焦。內經云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”營衛二氣是水谷入胃，經脾胃運化腐熟所化的水谷精微物質，經肺朝百脈，布散全身，通達四末百骸。《內經》提出營衛是用陰陽學說來闡釋氣血理論的假設[8]。“營行脈中”，營在體為血，血屬陰，故營在內屬陰；“衛行脈外”，衛在體為氣，氣屬陽，故衛在外屬陽，營衛二者互根互用，交生相會，營中有衛，衛中有營，內外相貫，如環無端。

2 營衛的生理

營衛二氣為水谷精微物質化生，二者相互為用，共同維持人體的正常生命活動。“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”營氣灑陳榮養五臟六腑以維持其正常的生理功能，從而維持人體正常的生命活動。“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合。”衛氣溫養肌肉皮膚，調節玄府的開合，護衛肌表使其不受外邪侵襲。生理情況下，營衛調和，衛在外以抵御外邪，營在內以榮養臟腑，營衛和合，陰平陽秘，臟腑堅固，百病不生。

3 營衛的病理

營衛二者間的正常平衡一旦被打破，各種病理變化隨之產生。《傷寒論》中認為營衛不調是外感風寒和部分內傷雜病的病理機制。圍繞營衛，闡釋了太陽中風證的“陽浮陰弱”實為風寒邪氣侵襲肌表導致的“衛強營弱”，并創出桂枝湯類方﹑小柴胡類方[9]以調和營衛。后世在此基礎，拓展了衛強營弱的意義，認為[4]衛氣過于強盛，超出營氣的承載能力，彪悍滑利的衛氣會損傷自身，導致相關免疫性疾病的發生。《傷寒論》還指出“營衛不通，血凝不流。”營衛失常使得血液運行不暢，瘀血內生，變生百病，導致血管性疾病的發生。明清時期，將營衛對于外感病機的闡釋由風寒拓展到溫病。

營衛學說與慢性腎炎

1 營衛—脈絡—腎小球解剖形態

1.1 營衛與脈絡的關系 《難經·三十二難》曰：“心者血，肺者氣。血為榮，衛為氣，相隨上下，謂之榮衛，通行經絡，營周于外”。營衛上下相隨﹑統率氣血﹑溝通心肺，通達腎絡及全身脈絡。《難經·十四難》中“損其心者，調其營衛。”“心”取心主血脈之意，血脈受損，調和營衛氣血即可。以吳以嶺教授[10-13]為主的團隊認為，“脈絡”為血脈分支，遍布周身，有大絡﹑系絡﹑纏絡﹑孫絡之分，與西醫的大血管﹑中血管﹑小血管﹑微血管具有同一性，尤其是孫絡與微血管。《素問·氣穴論》曰：“孫絡三百六十五穴會……以通榮衛”，營衛二者可以通過孫絡以陰陽相貫，離合溝通，交生相會。吳教授團隊以孫絡——微血管為切入點，提出營衛交感和營衛“由絡以通，交會生化”防治血管病變的理論，并將脈絡學說的核心理論—營衛理論與承制調平相結合，指出“承制調平”是從不同的層次分別對生命運動自適應自調節自穩態的平衡調控機制﹑病理狀態下代償性的自我調節﹑疾病治療及其效應規律的高度概括。“亢則害，承乃制”，承代表了機體自穩態狀態，制為機體由于受到損害而出現代償的狀態，調平取“陰平陽秘，精神乃治”之義。因此，營衛于脈絡息息相關，并可用于防治血管病變。

1.2 營衛﹑脈絡﹑慢性腎炎三者的聯系 腎小球的解剖形態為反復分支的毛細血管網[14]，其兩端微動脈為終末血管，一旦血栓堵塞，則會導致所供血的部位缺血乃至梗死。與脈道不利，瘀血滋生，內阻血脈，阻滯氣血運行，加重脈道不利的惡性循環相類似。瘀血內生，血凝不流，調其營衛，營衛和合，則脈道通利，血液得以運行，血行則瘀自去，瘀去供血正常，短期內去除瘀血，其供血部分可以部分恢復乃至正常。腎小球及其前后的微動脈是與中醫的孫絡異途同歸，營衛“以絡為通”，通絡[11]保護“孫絡-微血管”是治療心腦腎等重大疾病共性的關鍵機制。慢性腎炎是慢性腎臟病及終末期腎衰竭的第二大病因，心血管事件的發生是慢性腎臟病患者主要的死亡原因。調和營衛法通過保護腎小球和其前后的動脈及小動脈，改善血流灌注，保護血管內皮細胞[15]，改善腎小球“三高”狀態﹑保護心腦腎的功能，從而延緩慢性腎炎及慢性腎臟病的進展，減少心血管事件[16]，延長慢性腎臟病患者的生存時間，提高患者的生存質量。因此，從脈絡的角度看調和營衛治療慢性腎炎具有可行性。

2 營衛學說-代謝免疫學-慢性腎炎

2.1 營衛學說與代謝免疫學 2011年著名《Nature Reviews Immunology》雜志首次提出代謝免疫的概念，代謝免疫學作為一門新興學科，是目前研究前沿和熱點[17]。它提出生命獲得營養物質最基本的兩個目的是維持生命及預防感染的觀點，機體免疫功能異常，則防御功能受到影響，防衛系統被喚醒，引起炎癥反應，一系列的炎癥反應又引起營養代謝發生變化，異常的影響代謝必然影響機體的免疫功能，由此機體的免疫與營養代謝形成一個回環，二者的相互作用是疾病的基本矛盾點。代謝免疫學雖是一個新興學科，但早在《內經》時期就有的營衛與代謝免疫學在生理功能﹑生理狀態﹑周期節律上[18]具有同一性。在現代醫學看來[19-20]，紅細胞﹑血漿白蛋白﹑糖類﹑脂質和一部分無機鹽類屬于營氣的部分，相當于營養代謝系統；衛氣的部分相對復雜，主要包括白細胞﹑淋巴細胞﹑巨噬細胞﹑單核細胞﹑T細胞和B細胞等免疫細胞及免疫活性物質，相當于免疫系統。因此代謝與免疫的相互作用是機體維持穩態的核心機制[21-22]，這與營衛理論實異曲同工之妙。

2.2 營衛學說﹑代謝免疫學﹑慢性腎炎三者的聯系及實驗基礎 慢性腎炎與代謝免疫學的聯系密切，慢性腎炎的發病主要與免疫介導的炎癥反應相關[2]，隨著疾病的發展，可引起高血壓﹑高血脂﹑電解質紊亂等代謝性疾病，同時代謝性疾病可加快慢性腎炎的慢性腎臟病進展的步伐。

慢性腎炎與代謝免疫學的聯系主要體現在免疫中，尤其是體液免疫，免疫復合物的沉積及抗體的沉積是其體液免疫的主要形式。體液免疫中抗原通過吞噬細胞的處理呈遞給T細胞，再呈遞至B細胞。其被識別后，增殖分化為效應B細胞及記憶B細胞，效應B細胞刺激機體產生抗體，抗體再與抗原相結合發生免疫反應，形成沉淀或者細胞集團。細胞免疫在慢性腎炎的發病機制中的地位日益顯現，主要為T淋巴細胞參與。T淋巴細胞分為CD4+T輔助性細胞及CD8+T抑制性細胞，大多數情況下CD4+T占據重要位置。CD4+T細胞分化為不同亞群，如Th1﹑Th2﹑Th9﹑Th17等，各亞群之間的失衡加劇了腎臟的損傷[23]。Th1主要介導細胞免疫，Th2主要介導體液免疫，Th2及T細胞分泌的TNF-a參與促進腎臟纖維化進展[24]。

桂枝湯是調和營衛的代表方劑，組成為桂枝﹑白芍﹑甘草﹑生姜﹑大棗，桂枝含有的揮發油具有免疫抑制功能[25-26];白芍的提取物白芍總苷可以抗炎止痛﹑調節免疫[27]；生姜含的揮發油，具有較好的抗炎功效，且能抑制T細胞增殖[28]，甘草含有甘草酸﹑甘草素﹑甘草查耳酮A具有抗炎抗變態的作用[29]。現代實驗研究表明，桂枝湯能顯著抑制小鼠T﹑B淋巴細胞的增殖[30]，減少抗體的產生，降低免疫反應的發生，減少循環免疫復合物的沉積及抗體的沉積；調節Th1和Th2的動態平衡[31]，抑制T細胞轉化為Th2細胞[32]，從而延緩腎臟的損傷；減緩腎臟纖維化。通過降低NGF，GAP43和TH的表達以控制鹽敏感小鼠的高血壓[33]，對于四氧嘧啶所致糖尿病模型的小鼠具有降血糖的作用[34]，可以降低TC﹑TG到達降低血液黏度的效果以改善血運[35]。

討 論

營衛學說作為經典中醫理論，與脈絡學說﹑代謝免疫學聯系緊密，從而為慢性腎病的防治提供了理基礎，基于此理論的治療方法包括通絡法，調和營衛法等。通絡法保護孫絡-微血管以改善腎臟血行，保護腎臟功能，預防心血管事件的發生，延緩生存時間，提高生存質量。調和營衛法可雙向調節代謝與免疫，抑制免疫學反應，降低慢性腎炎代謝性疾病并發癥的風險，減輕高血壓﹑高血糖﹑高血脂對于慢性腎炎的影響。本文僅從理論上探討了基于營衛學說防治慢性腎小球腎炎的可行性，后續營衛學說在慢性腎炎各個病理分型疾病及繼發腎小球疾患中的應用﹑療效﹑機制有待基礎實驗及臨床的進一步研究。