基于“肺與大腸相表里”理論探討滋陰潤燥丸治療原發性干燥綜合征

鄒芳霞，王鋼，漆文霞

1 甘肅中醫藥大學 甘肅蘭州 730000

2 甘肅中醫藥大學附屬醫院 甘肅蘭州 730000

原發性干燥綜合征（pSS）是一種以局灶性淋巴細胞浸潤為病理改變，引起淚腺﹑唾液腺等外分泌腺分泌減少，出現口眼干燥﹑吞咽困難﹑關節疼痛﹑疲乏等一系列癥狀的慢性系統性自身免疫性疾病，可累及肺臟﹑消化道等多個器官[1]，嚴重內臟損害及淋巴瘤是主要死亡病因[2]。在我國老年人群中pSS患病率約3%～4%[3]，多發于中老年女性，早期臨床確診率低，很多患者或因干眼就診于眼科，或因反復齲齒就診于口腔科，治標不治本，患者就診于風濕病專科時往往已出現肺纖維化﹑萎縮性胃炎等并發癥，嚴重者甚至出現干燥性言語交流困難，吞咽困難等癥狀，危害極大；目前該病發病機制尚不明確，治療多以免疫抑制劑及激素為主，臨床效果不明顯且副作用多。中醫認為pSS 屬于“燥痹”范疇，多因內外燥邪耗傷陰津所致，早在《內經·素問》[4]中就有 “燥勝則干”，“燥者濡之”的論述，劉完素提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的病機理論[5]，隨著后世醫家對燥證的不斷認識，中醫藥在改善燥癥，延緩病情方面積累了豐富的臨床經驗。王鋼教授認為“燥痹”是津液的生成與輸布異常所致，津液匱乏，血脈運行失暢，日久成瘀，燥瘀結毒，燥毒內盛反之加重陰津的耗損，其根據多年臨床經驗，創制院內制劑-滋陰潤燥丸，治療pSS療效顯著，故本文基于“肺與大腸相表里”理論探討王教授對pSS的認識及治療經驗，望能為pSS治療提供一些臨床參考。

從“肺與大腸相表里”理論探討pSS病機

1 “肺與大腸相表里”的中醫學認識

《皇帝內經》奠定了中醫理論的基礎，其言手太陰肺經與手陽明大腸經屬于相互絡屬關系，故有“肺合大腸，肺與大腸相表里”[6]之說，肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽，臟腑陰陽互為表里，相合為用；肺為水之上源，大腸主津，肺主宣發肅降，大腸為傳道之官，以通降為順，二者相配合才能保證氣機升降通暢，津液化生輸布正常；反之，肺系疾病日久必傷氣陰，肺氣虛導致大腸傳道無力形成氣虛便秘；而陰虛則燥，燥反傷陰，陰津虧虛，濡潤不足則腸燥便秘，皮膚孔竅干燥。由此可見，肺與大腸聯系緊密，二者生理相用，病理相關。

2 肺與大腸相表里的現代醫學研究

現代醫學發現，胚胎發育期，肺與大腸組織具有同源性，呼吸管腔由腸的前腸發展而來，而呼吸道上皮與膜體由原腸內胚層分化而成[7]；解剖上，呼吸系統與腸道均具有由上皮層和固有層組成的黏膜結構，其內均存在豐富復雜的微生物群，黏膜組織中固有淋巴細胞介導的黏膜免疫與菌群可能是肺與大腸相聯系的橋梁[8-9]，不同部位黏膜固有淋巴細胞（ILC）分泌相同的細胞因子，如ILC3分泌的白介素（IL）-17既介導呼吸道炎癥反應導致肺炎﹑哮喘﹑肺間質纖維化等疾病[10]，又可引起腸道炎性反應[11]，而且黏膜淋巴細胞可通過其歸巢作用遷移于其他部位而產生效應，即腸道炎性因子可在非特異性歸巢受體的作用下通過體內循環到達肺組織而引起肺的炎性改變；除此外，部分微生物還可通過腸系膜淋巴系統跨過腸道屏障進入體循環，移位于肺。湯忠泉[12]在未使用抗生素情況下采用糞菌移植術治療1例重癥肺炎繼發抗生素相關性腹瀉病例，在腹瀉痊愈的同時其肺炎亦有明顯好轉。研究發現[13]，通便要方-大承氣湯能通過調節輔助T細胞/調節性T細胞（Th17/Treg）平衡，降低血清炎癥因子IL-6﹑IL-17水平而減少模型大鼠哮喘的發生。綜上可見，肺與大腸在生理﹑病理方面緊密聯系，相互影響，與中醫“肺與大腸相表里”理論是一致的。

3 肺與pSS的相關性

pSS屬中醫“燥痹”范疇，中醫認為內外燥邪損傷氣血津液致其榮養失責而出現肌膚﹑孔竅干燥﹑肢體疼痛，甚則臟腑損害等一系列綜合征。《素問·經脈別論篇》[14]中：“飲入于胃……上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱…”較完整地描述了津液的化生與輸布，脾胃為后天之本，運化水谷精微；腎為先天之本，為一身陰陽之根本，腎主水，腎陰充則諸臟腑之陰亦足，腎陽的蒸騰氣化﹑腎氣的開闔正常才能維持體內水液量的平衡；肺為五臟六腑之華蓋，為水之上源，主通調水道，通過宣發肅降功能散布津液于全身，熏膚澤毛潤竅，可見，津液生成在脾胃，輸布在肺，排泄在腎；病理狀態下，脾胃運化失常則易聚濕生痰，肺的輸布異常則出現孔竅肌膚干燥癥狀，五行中肺金為腎水之母，金水相生，母虧子則不足，故燥痹日久累及腎，腎在體合骨，齒為骨之余，則見猖獗性齲齒，年未衰而齒發枯脫落，因此，燥痹的根源在肺，本質是津虧燥盛；肺為嬌臟，喜潤惡燥，與秋氣相通，而燥為秋之主氣，肺又與外界相通，故燥邪最易傷肺，正如《通俗傷寒論》言[15]：“燥邪先傷肺經，次傷胃液，終傷肝血腎陰。”，外燥灼傷津液，如不能及時糾正，入內則耗氣傷血，血不行則瘀，燥邪煎灼而成燥毒，在外引起口眼鼻肌膚干燥癥狀，在內臟腑缺乏氣血濡養而出現不可逆損傷，如肺痿，其臨床癥狀與肺間質纖維化類似。在五行相生相克關系中，金為土之子，為水之母，金又克木，故疾病后期，子病犯母出現肺胃陰傷，母病及子而致腎陰虧虛癥，肺臟損傷，金克制不及反被侮而出現肝經火旺之癥，但治療仍當治肺燥，如《醫門法律.秋燥論》[16]中所言，“凡治燥病，需分肝肺二臟見證。肝臟見證，治其肺燥可也”。

4 大腸與pSS的相關性

pSS臨床多見腸道菌群失調癥狀。中醫認為，大腸主津，參與津液代謝，燥化糟粕形成糞便，當肺失肅降，大腸少津時，傳導失常則見大便干結難下；反之便秘亦可影響肺之肅降功能，導致氣短﹑咳嗽﹑喘促等癥。而西醫認為，大腸內存在豐富的菌群，腸道菌群參與了機體免疫平衡，與免疫性疾病的發生密切相關。研究發現[17]，pSS患者腸道內維持免疫平衡﹑抑炎的有益菌豐度減少，而相關致炎﹑致病有害菌群的比例升高；患者糞便中普拉梭菌減少超過了50%，糞便菌群多樣性與pSS嚴重程度呈負相關[18]；傅天嘯等[19-20]發現，與羥氯喹組相比，養陰益氣活血方既能夠改善干燥癥狀，下調免疫球蛋白G（IgG）﹑血沉（ESR）水平，且能增加腸道益生菌，抑制優勢有害菌生長，提高腸道微生物多樣性及物種豐度。從目前數據來看，腸道微生物與pSS相關性研究尚處于探索階段，但研究均表明pSS患者腸道菌群的多樣性和均衡性與正常人存在明顯差異，而中藥治療pSS可能通過調節腸道微生態結構而發揮作用。

5 滋陰潤燥丸方藥探析

導師王鋼教授認為燥痹的病機是津液不足，燥毒內盛，而肺處于燥痹發生發展的核心地位，根據肺與大腸的表里關系及生理特點，治療當肺腸合治，以”燥者潤之”為治則，予以滋陰潤燥之法，遂創制院內制劑-滋陰潤燥丸，治療pSS臨床療效顯著。該藥由《溫病條辨》中增液湯加味而成。原方用于治療溫熱病后期津虧腸燥導致的便秘，方取玄參﹑生地黃﹑麥冬清熱養陰，生津潤燥；加南沙參﹑玉竹﹑天花粉﹑金銀花清肺胃燥熱而助津液恢復；黃芪補肺脾氣以助津液的布散；葛根“主消渴……諸痹，起陰氣，解諸毒”[21]，具有升發胃氣，生津止渴，并使津液上行的功效；菊花入肝經，泄熱益陰﹑明目以緩解眼干澀癥狀；燥邪易耗傷津血而形成瘀血，加當歸補血活血，潤腸通便，符合“燥者潤之”的治則。諸藥配伍，具有滋陰潤燥之效，兼顧解毒化瘀以達到標本兼治的目的。

典型病案

醫案介紹：患者，女，44歲。2019年9月11日初診。主訴：口干、眼干、疲乏2年余。現病史：2年前無明顯誘因出現眼睛干澀、模糊，就診于蘭州大學第二醫院眼科門診，考慮干燥綜合征，轉診于蘭大二院風濕免疫科檢查發現抗核抗體（ANA）陽性S1：100，抗SSA陽性60KD，抗SSB陰性，ESR 18mm/h，下唇腺病理活檢提示淋巴細胞灶＞1。診斷為pSS，給予羥氯喹0.2g bid，白芍總苷膠囊 2粒 tid，后一直間斷服藥至今，自覺眼干稍有緩解，口干較嚴重，仍時感疲乏，大便干燥，遂建議就診于甘肅中醫藥大學附屬醫院王鋼主任風濕骨病門診。刻下癥見：口干，進干食需水送服，因口干不能連續說話，雙眼干澀、視物模糊，無視野缺損，乏力，形體消瘦，無四肢關節肌肉疼痛，下門牙發黑，小部分缺損，舌質紅，舌體干燥有裂紋，苔少，脈細數。診斷：pSS，證屬氣陰兩虛證。治法：益氣養陰潤燥。處方：滋陰潤燥丸，上述原方改湯劑口服10劑，并予艾拉莫德 1片 bid，建議停止服用羥氯喹；中藥處方具體如下：黃芪20g，葛根15g，玄參15g，麥冬15g，生地30g，南沙15g，當歸10g，玉竹15g，天花15g，菊花15g，1劑/d，水煎服，分早晚2次服用。

二診：2019年9月26日，口干、眼干有輕微緩解，大便干燥減輕，舌質紅，舌面干燥輕微轉潤，苔少，脈細，予原方20劑繼服。

三診：2019年10月26日，口中津液增多，口干、眼干明顯緩解，乏力好轉，不用頻頻飲水，可連續說話交流，大便正常，予滋陰潤燥丸 10粒，bid，聯合艾拉莫德1片 qd，后期患者每間隔1月門診復查，癥狀明顯改善；每2月復查血常規，肝腎功，病情穩定。

按：患者因“口眼干燥”就診，其臨床癥狀典型，結合化驗檢查，西醫明確診斷pSS；其舌質紅，舌體干燥有裂紋，苔少，脈細數，結合舌脈象可知陰液嚴重虧虛，口眼孔竅缺乏滋養，故見口眼干燥；肺津不足，主氣司呼吸功能受影響，生氣不足則見疲乏無力，綜合辨證為氣陰兩虛證，給予滋陰潤燥丸湯劑治療，湯劑起效快，并能補充津液，癥狀緩解后予丸藥緩和持久的發揮滋陰潤燥作用，且方便患者長久服藥。另外，患者視物模糊不排除羥氯喹副作用，故更換為艾拉莫德治療。經中西醫結合治療，患者干燥癥狀明顯緩解，不用頻頻飲水，可連續說話交流，大便正常，病情穩定。

小 結

pSS病因病機尚不明確，目前治療無特異性藥物，臨床已證實中西醫聯合治療較單用免疫抑制劑療效顯著，但現關于中藥治療的作用機制研究尚少，綜上，不論從西醫還是中醫角度看，肺在pSS發生﹑發展中占關鍵地位，基于“肺與大腸相表里”，以腸道菌群平衡為靶點，有望成為研究中藥治療該病作用機理的一個切入點。