從絡病理論論治小兒咳嗽變異性哮喘

陳夢夢，郝瑞芳

1 天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 300000

2 國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300000

兒童咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現的一種特殊類型的哮喘，不伴有明顯的喘息﹑胸悶﹑呼吸困難。指南建議[1]，一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規范治療，選擇吸入糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯合治療，療程至少8周。西醫治療能夠降低氣道高反應，改善氣道炎癥，但其存在以下缺點：①長期使用毒副反應較多﹑易產生耐藥；②針對此病易復發，極易發展為支氣管哮喘的疾病特點，沒有相應的治療方案③ICS治療的有效維持時間和適宜劑量尚不明確。在臨床實踐中，不少家長談“激素”色變，擔心激素對患兒生長發育造成不利影響，不能遵醫囑長期用藥，依從性較差，且年齡較小的患兒不能正確掌握吸入方法，影響藥物肺沉積，停留在口咽部，不僅不能有效緩解氣道炎癥，反而增加患口腔念珠菌病和發音困難的風險。國內中醫學者在長期的臨床實踐中不斷探索其病因病機及治療方法，在CVA領域充分發揮中醫的優勢，形成了獨具特色的理論與臨床體系，療效顯著。CVA屬小兒咳嗽范疇，因其纏綿反復的特點，王烈教授[2]認為此病類似百日咳樣的頑固性咳嗽，是哮喘發作的特殊類型，將此種咳嗽命名為“哮咳”，晁恩祥教授[3]認為此病以咳為主，特點似以風為本，將其稱為“風咳”。郝主任以為此病多由風邪引動而發病，其似哮而非哮，“風咳”之名更能概之。絡病學說是中醫學術體系獨特的組成部分，有其特有的“絡病證治”體系，近年來臨床運用絡病理論指導治療內傷疑難重癥收效斐然，從絡病理論分析小兒CVA病因病機和治則治法，以期為臨床診治小兒CVA提供新思路。

絡病理論基本內涵

絡病不是一個獨立的病種，而是廣泛存在于內傷疑難雜病及外感重癥中的病機狀態，其肇始于《黃帝內經》，奠定了絡脈的理論基礎；奠基于《傷寒雜病論》，首開蟲類藥通絡﹑辛溫通絡之先河；至清代名醫葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”，并且發展了絡病的病機治法，使絡病學的發展得到了重大突破與發展，上個世紀九十年代在王永炎﹑吳以嶺等院士的推動下，運用絡病學說治療心腦血管疾病成效斐然，引起了學術界對絡病學的重視。新時代賦予了絡病理論新的內涵，吳以嶺院士提出了“三維立體網絡系統”[4-5]，即絡脈是從經脈支橫別出﹑逐級細分﹑遍布人體上下內外﹑溝通聯絡臟腑百骸的網狀結構，形成外（體表浮絡﹑陽絡）—中（肌肉之間-經脈）—內（臟腑之絡﹑陰絡）的空間分布規律，按一定的時速和常度敷布滲灌氣血，維持人體內環境的穩態。這反映了沉疴痼疾發展的一般規律——“其初在經在氣，其久入絡入血”，由功能性疾病發展為器質性疾病以致遷延不愈。后代醫家依照前人對絡病的論述總結絡病基本內容如下，絡病基本病機特點：易入難出，易滯易瘀，易積成形。病機變化：絡氣郁滯﹑絡脈瘀阻﹑絡脈絀急﹑絡脈瘀塞﹑絡息成積﹑絡虛不榮﹑絡脈損傷[5]。

絡脈分別絡-孫絡-浮絡，其支橫別出，逐級細分的網狀結構與現代解剖學對肺臟支氣管樹的認識即氣管-支氣管-終末支氣管結構及毛細血管網不謀而合。肺絡分為以主行氣﹑實現肺氣化功能之“氣絡”與主行血﹑實現津血互換功能之“血絡”，二者共同完成主氣﹑司呼吸，主宣發肅降，朝百脈﹑主治節，輔心行血于周身，通調水道等生理功能。與之相應，西醫認為，肺通過各級氣道運輸氧氣及二氧化碳，實現通氣換氣，與心相連通過毛細血管的吻合共同完成血液肺循環和體循環供給自身營養需要[6]。

基于絡病理論探析小兒CVA的病因病機

CVA患兒臨床表現為由冷空氣﹑大笑﹑大聲說話﹑特殊氣味及接觸過敏原所誘發的劇烈陣發性干咳，據其病程冗長，遷延難愈，易于復發的特點，認為其發病符合葉天士“久病入絡”之“易入難出，易滯易瘀，易積成形”的絡病病機特點。CVA主要病理特點是以嗜酸性粒細胞浸潤為主的氣道慢性非特異性炎癥，造成氣道重構，導致氣道高反應性。研究表明CVA是支氣管哮喘的早期階段，CVA失治誤治，反復發作，氣道平滑肌不斷損壞﹑增殖，小氣道進一步損傷，最大氣道反應性和氣道高反應性增加，產生可逆性氣流受限，發展為哮喘。從絡病理論分析小兒CVA的病機存在以下階段性變化：風邪初中人體，肺絡氣機不利，宣發肅降功能失常，肺絡絀急；祛邪不利，邪氣留而不去，變生他邪，潛伏于肺體，遇誘因引動，氣道攣急，痰氣搏結，氣道壅滯，肺絡郁滯；肺失通調，氣血津液運行不利，津凝為痰，血滯為瘀，肺絡瘀阻；遷延日久，痰瘀凝結，絡息成積，形成由無形到有形，由功能性病變到器質性病變的沉疴痼疾。

究其病因，首先在于風邪，“風者，進病之首也”，小兒發病首先在于感受外風，尤其是 “四時不正之風”，客于肺絡，肺失宣肅，使人卒然發病，表現為突然發作的咳嗽，呈陣發性。外界致敏源也當屬于外風范疇。“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，內風之形成與小兒肺脾腎常不足及特稟體質相關，這里的不足并非指肺脾腎三臟出現氣血陰陽虛損之癥，而是相對不足。肺臟嬌嫩，則衛外不固，易感外風，脾常不足，則母不生子，賊風可襲，腎常虛，則攝納無權，風邪易著，以上小兒的生理特點，致外風留而不去，易入難出，深伏肺絡，終成夙根，故CVA發病之初多為外感風邪，引動在內之伏風，內外相合，發為咳嗽。《靈樞》有言“賊風邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不離賊風邪氣，其故何也？”“此亦有故邪留而未發…其所從來者微，視之不見，聽而不聞，故似鬼神”。在臨床中，家屬常訴患兒未曾外出，食飲有節，而卒然發病，正與文中賊風邪氣傷人，“視之不見，聽而不聞”的特點相符。

“怪病多由痰作祟”，此病臨床雖多見干咳無痰或少痰，但痰是其發病的重要原因之一，痰分有形之痰與無形之痰，吾師以為有形之痰易消，無形之痰難祛，此痼疾難愈之關鍵在于內有膠固之頑痰（無形之痰），此痰之形成，一則在于風盛攣急，氣機不利，氣滯痰成，二則在于肺脾氣虛，津液輸布不利，聚而成痰。肺為儲痰之器，風痰交阻，氣道攣急，久咳不已。

葉天士在《臨證指南醫案》指出：“久發﹑頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。”“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀，初為氣結在經，久則血傷入絡。”疾病失治誤治，纏綿不愈，絡氣郁滯，肺絡氣化功能失常，氣血津液輸布障礙，津凝為痰，血滯為瘀。吾師以為此瘀實為“暗瘀[7]”，即存在可引起血瘀證的病因病機，卻無特征性“癥”可辨，臨床發現，大部分患兒無舌暗有瘀斑瘀點，脈弦澀等瘀證典型臨床表現的，但其咳嗽以夜間﹑凌晨明顯及部分患兒存在雙側下眼瞼著色“變應性黑眼圈”（下眼瞼腫脹導致靜脈回流障礙而出現的下瞼暗影）可為瘀證之佐證。肺絡瘀阻，終致CVA小兒遷延難愈，易于復發，且易發展為哮喘。

綜上所述，吾師以為CVA主要病理因素為“伏風”“頑痰”“暗瘀”，病機關鍵為風痰瘀阻，肺絡瘀滯。

從絡病角度探析小兒CVA的治療

絡脈是氣血運行的通路，絡病的各種病機變化，其病理實質均為“不通”，因此，絡病治療的根本目的在于保持絡脈通暢，并由此提出了“絡以通為用”的治療原則，根據絡病成因外感六淫﹑內傷七情﹑跌撲金刃傷絡的不同，有理氣﹑益氣﹑祛風﹑化痰等審因論治的絡病治療方法，稱為祛因通絡。從張仲景及葉天士的通絡治療經驗中總結出來的，對絡脈具有直接疏通作用，使絡病治療臨床療效更為明顯，具有絡病特色的藥物，稱為直接通絡藥，包括辛味通絡﹑蟲類通絡﹑藤類通絡及絡虛通補類藥物。

角藥是以中醫基礎理論為指導，在辨證論治的基礎上，根據中藥基礎特性，合理運用四氣五味﹑性味歸經等配伍原則，將三味中藥合理組合在一起，構成三足鼎立之勢，以達協同增效之功的藥物配伍[8]。郝主任臨床中尤其重視藥物的配伍應用，綜合考慮疾病病因﹑病機﹑病程階段，針對上述小兒CVA之病因病機，以“通絡”為原則，予以祛風化痰活血，理氣止咳綜合施治，以求抽絲剝繭，桴聲桿影，現將其常用藥及角藥藥對介紹如下。

祛風通絡：“絡以辛為泄”“因于風者，辛平主之……”深伏肺絡之風邪，非氣味輕薄之風藥不可達，祛風藥多為辛香之品，辛味通絡，引經報使，具有祛除外風﹑平熄內風﹑搜剔伏風之功，臨床治療CVA常選用麻黃﹑荊芥﹑防風﹑辛夷﹑紫蘇葉等藥。麻黃“輕清上浮，專疏肺郁”，主入肺經，善于宣肺氣，且臨床發現其可通鼻竅，本品含麻黃堿，能興奮β受體，使平滑肌松弛，達到解痙止咳之功。麻黃﹑杏仁﹑炙甘草，此三藥具有宣肺平喘，降氣止咳之功，為治咳嗽的常用藥。防風[9]為“治風之通用藥”，既可祛外風又可祛在內之伏風，且能止癢，現代藥理學研究證明其有抗炎﹑抗過敏﹑調節免疫等作用。防風﹑烏梅﹑白芍，此藥對疏風通絡，斂肺止咳，且有抗過敏之效，對于CVA合并有鼻炎﹑咽炎，臨床有鼻癢﹑清咽等癥常用之。辛夷能散風寒，通鼻竅，具有抑制氣道慢性炎癥，降低氣道阻力及改善第一秒呼吸容積（FEV1）的作用，是改善氣道慢性炎癥的有效藥物[10]。過敏是全身性的，絕不會只存在下呼吸道的慢性非特異性炎癥，臨床實踐發現CVA患兒常并發變應性鼻炎﹑咽炎﹑結膜炎﹑皮炎等等變態反應性疾病，以上諸藥均既能疏解外風，且通過抗炎﹑抗過敏作用祛除內風，尤其針對特稟質患兒，從而達到多靶點治療[11-12]。

理氣化痰通絡：理氣與化痰密不可分，痰隨氣升，氣因痰阻，氣順則痰消，痰化則氣行。痰飲作祟，則肺絡壅滯，肺氣宣降失常，痰飲內生。蠲除痰飲，則肺之氣機通暢，“氣順則一身之津液亦隨氣而行”。臨床治療除了有形痰飲的消除，更應著眼祛除窠伏肺絡之頑痰，減少疾病復發。臨床常選用陳皮﹑半夏﹑枳殼﹑桔梗﹑杏仁﹑浙貝母旋覆花之屬。陳皮[13]理氣健脾，燥濕化痰，研究表明其揮發油，有松弛支氣管平滑肌之效，起到平喘﹑鎮咳之功，此外，本品也有抗過敏的作用。《本草匯言》曰：“旋覆花，消痰逐水，利下行氣之藥也。”，其能下肺氣，消痰結，緩解支氣管痙攣，臨床常配伍代赭石同用，用治夜間咳甚干嘔之證[14]。款冬花﹑桑白皮﹑陳皮，祛痰通絡，用治咳嗽痰多之癥。百部﹑紫菀﹑枇杷葉，三藥均能止咳，適用于干咳無痰或少痰者。玄參﹑瓜蔞﹑煅牡蠣，化痰散結，伴有鼻塞﹑夜間鼾聲及呼吸聲重者可用。

蟲類通絡：蟲類藥是治療絡病的特色用藥，葉氏認為“久則血傷入絡，輒仗蠕動之物松透病根”。“飛者升，走者降，靈運迅速”，功專“追拔沉混氣血之邪”，“搜剔絡中混處之邪”。蟲類藥既可祛風﹑解痙﹑又可祛痰﹑逐瘀，似專為CVA風痰瘀互結，肺絡瘀滯之病機而設，然由于蟲類藥多為有毒之品，臨床應用尤需謹慎，尤其在兒科臨床治療咳嗽少用全蝎﹑蜈蚣之類，而以地龍﹑僵蠶﹑蟬蛻多用。蟲類藥為異體蛋白，一般用量在10g以內，在臨床中甚少見到過敏者，也可酌加徐長卿﹑白鮮皮等同用以預防過敏[15]。上述蟲類藥均有搜風通絡之效，臨床使用需體會其寒熱之異。僵蠶，辛﹑平，息風止痙，化痰散結，抑制血小板趨化聚集，延緩血管重塑，改善氣道重構[16]。蟬蛻，辛﹑寒，疏散風熱，息風止痙，能抗過敏，解除支氣管痙攣，有實驗證明蟬蛻提取物通過抑制IL—5﹑IL—2的釋放，能夠減慢支氣管上皮損傷及基底膜增厚等病理改變進程，減輕氣道慢性炎癥，降低氣道高反應性[17]。地龍，咸﹑寒，清熱定驚，通絡，平喘，具有抑制嗜酸性粒細胞活化與增殖﹑抗組胺﹑修復破損氣道黏膜上皮﹑活化纖溶酶和降解纖維蛋白原的作用，從而扭轉氣道重構的上皮下纖維化[18]。現代藥理研究為蟲類藥延緩CVA進展，提供了強有力的證據支持。

藤類通絡：《本草便讀》有言“凡藤類之屬，皆可通經入絡”，取象比類是中醫學獨具特色的思維方法，在中藥臨床使用中也非常多見，藤類枝蔓纏繞，運輸營養物質，猶如肺絡，輸送氣血。常用藥物：雷公藤﹑忍冬藤﹑鉤藤﹑雞血藤等。鉤藤，《本草新編》中載有：“鉤藤去風甚速，有風癥者必宜用之”，能息風定驚，研究發現其有平喘﹑調節平滑肌之效，其提取物異鉤藤堿，能抑制血管緊張素Ⅱ誘導的血管平滑肌細胞增殖，可用于治療夜間陣發性咳嗽[19]。橘絡，雖非藤類藥，但其功能行氣通絡，理氣化痰，橘之絲絡，猶如肺之絡脈，以形治形，臨床多用于治療經絡氣滯﹑久咳胸痛﹑痰中帶血，如小兒頓咳﹑久咳[14]。

活血化瘀通絡：“伏風”“頑痰”“暗瘀”結于肺絡是此病遷延難愈的病機關鍵，尤以暗瘀難祛，且易生禍端。小兒CVA尚無瘀證可辨，但在小兒CVA治療中及早體察到血瘀之病機，以理推證，審因論治，早期應用活血化瘀之品，先證而治，及時改善肺部循環，改善氣道炎癥，能夠起到較好的止咳作用并防止疾病遷延和轉化。常用藥物：桃仁﹑川芎﹑紅花﹑丹參﹑赤芍等。桃仁，活血化瘀﹑止咳平喘，抑制血小板聚集，有良好的抗炎﹑抗過敏作用。川芎，活血行氣，祛風止痛，為“血中氣藥”，可抑制平滑肌細胞增殖[20]。《本草正義》“當歸，其氣輕而味辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥。”揮發油具有松弛支氣管平滑肌的作用[21]。上述活血化瘀藥大多通過抑制血小板凝聚達到“活血”效果，且寓“治風先治血，血行風自滅”之意。

小 結

近年來，哮喘發病率及嚴重性有明顯增高趨勢，現普遍認為CVA是哮喘的早期階段，約30%～35.7%的CVA患者將在5年內演變成為典型哮喘[22]，這使得CVA的防治成為熱點問題，然而，CVA具體發病機制尚不明確，西醫治療存在一定局限性。絡病理論在防治慢性疾病方面有著獨特優勢，本文從絡病角度探析小兒咳嗽變異性哮喘的病因病機及治療方法，以期發揮中醫藥“未病先防，防治結合”的優勢作用，減輕CVA患兒氣道炎癥，降低氣道高反應性，恢復肺氣宣發肅降，為CVA個體化預防和治療提供新思路。