從五臟論治糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥探討*

彭娟，劉春華，劉飛， 李潔花，賀宏偉

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410000

2 湖南中醫藥大學第二附屬醫院 湖南長沙 410000

糖尿病是以慢性血糖升高為特征的代謝紊亂綜合征，典型癥狀為多飲﹑多食﹑多尿和體重下降，歸屬于中醫“消渴病”范疇。甲狀腺功能亢進癥[1]簡稱“甲亢”，屬中醫“癭病”“癭氣”范疇，其臨床表現多樣，主要為[2]易激動﹑煩躁失眠﹑心悸﹑乏力﹑怕熱﹑多汗﹑食欲亢進﹑大便次數增多或腹瀉﹑消瘦﹑甲狀腺腫大等。兩者具有內分泌代謝異常的相似表現，并相互影響，相互促進病程的進展[3]。

近年來糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥患病率逐年增高，是臨床上常見的合并病，其治療難度較大，發病后易病程遷延數年不愈，復發率高，并可發生多種并發癥，嚴重降低患者的生活質量[4]。現代醫學治療糖尿病合并甲亢，多采用聯合治療的原則，優先控制甲亢，但仍存在其治療局限性[5]。《靈樞·五變》中提到：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，臨床大多醫家將消癉與消渴等同，正如黃元御言：“消癉，即消渴[6]”；張景岳言：“消癉消中者，即后世所謂三消癥也[7]”。《外科正宗·癭瘤論》曰[8]：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血﹑濁氣﹑痰滯而成。”中醫學具有五臟一體的思想，遵循整體觀念與辯證論治的原則，對于中醫眾多疾病的治療具有重要指導作用，但是目前對于糖尿病合并甲亢的研究較少，需要更多的研究分析探討，以進一步提高中醫藥臨床應用水平及擴大中醫治療范圍。因此，筆者以古代文獻和現代研究為理論基礎，擬從五臟著手對糖尿病合并甲亢進行辨治探討，以期為臨床應用提供思路參考。

從肝論治

糖尿病﹑甲亢多因七情所傷，糖尿病合并甲亢也多從肝失疏泄開始。中醫認為臟腑的功能活動依賴于氣機調暢和升降有序，正如古人有言：“人之有生，全賴于氣”，從五臟的生理特性來分析，肝主升發疏泄﹑喜調達，能夠調暢人體氣機升降，自《靈樞·本臟篇》中最早提出“肝脆則善病消癉易傷”，歷代醫家已意識到肝在消渴病發病與復發中發揮了重要作用。如黃元御《四圣心源》提出肝失疏泄致消渴[9]：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，則強欲疏泄，則相火失其蟄藏。”后世《儒門事親》則在前人基礎上進一步提出了情志失調在糖尿病的復發中發揮重要作用：“消渴一癥，如若不減嗜臥，或不節喜怒，病雖一時治愈，終必復作。”而情志刺激對于誘發甲亢也具有重要作用，由于情志刺激導致肝氣郁滯最終引起甲亢，如《濟生方·癭瘤論治》云：“喜怒不節，憂思過度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤”。

糖尿病合并甲亢，考慮由于肝失疏泄，肝氣郁結，郁而化火，損失肝陰，肝腎同源，進一步傷至腎陰，腎陰虧虛，無以制火，虛火上浮，煎熬臟腑陰液精微，發為消渴。肝開竅于目，若肝血虧虛，肝失所養不能上養耳目，則后期易并發視物模糊雙目干澀昏花。肝失疏泄，郁而化火，灼液成痰，痰瘀互結于頸前，而成癭瘤[10]。同時還表現為[11]“肝火旺盛，灼傷胃陰，陰傷則熱，熱則消谷善饑；肝旺犯脾，脾失運化，癥為大便溏泄，消瘦疲乏”。

所以，臨床治療糖尿病合并甲亢，可從疏肝理氣，調暢情志著手，可選方丹梔逍遙散加減，常用藥物有柴胡﹑郁金﹑香附﹑玫瑰花﹑川楝子﹑川芎﹑枳殼﹑薄荷﹑芍藥﹑當歸等疏肝柔肝理氣之藥。高蕊等[12]運用丹梔逍遙散加減治療Graves病肝火旺盛證患者的臨床療效顯著，且明顯優于單獨使用甲巰咪唑片。研究發現[13-14]丹梔逍遙散配合西藥可有效改善糖尿病合并甲亢患者癥狀，控制血糖﹑心率，恢復甲狀腺功能等。臨床上可根據兼癥適當配伍，若合并有眼病，應補瀉兼施，滋陰與疏肝明目同治，若甲亢突眼明顯，則予黃芩﹑龍膽草﹑夏枯草﹑密蒙花﹑山梔子等清肝火為主佐以六味地黃丸﹑明目地黃丸等滋補之品，若為糖尿病視網膜病變，以滋補肝腎為主同時要佐以清肝熱之品。

從脾論治

脾為土臟，其轉輸與升降功能在水液代謝﹑氣機升降﹑精微疏布中起著非常重要的作用。正所謂“脾胃一傷，則百病由生也”。《靈樞·本臟》云：“脾脆則善病消癉易傷。”由于飲食不節，致脾胃虛弱﹑中氣不足，水液代謝輸布功能失常，不能散津達肺，肺津不足，化熱生燥，出現口渴多飲，正如張錫純在《醫學衷中參西錄》中所言[15]：“脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道則小便無節，是以渴而多飲多溲也”。或因飲食不節，長期嗜食辛辣刺激﹑肥甘厚味之品[16]以致燥熱之邪內生，損傷脾胃，使化燥化火傷陰，脾陰不足而胃火熾盛，表現為多食善饑。脾為后天之本，其運化水谷精微滋養先天之本，脾胃虛弱，致腎精虧虛，不能充養形體，出現乏力﹑消瘦[17]；脾氣虛弱，升清功能失常，致津液趨下，故多尿。此外，脾胃虛弱，水液代謝功能失常，使痰﹑瘀等病理產物停聚于體內，日久出現各種糖尿病并發癥[18]。而甲亢患者因飲食不節，損傷脾胃，使津液輸布失常，水濕停滯，痰濕內生，阻礙氣血運行，痰瘀壅結于頸部而發為癭瘤，痰瘀阻于心脈則發為心悸。脾在體合肉，脾氣不足，運化水谷精微力弱，不能濡養肌肉則消瘦，肝旺乘脾，脾不能升清，故出現腹瀉。

因此糖尿病合并甲亢治療上應重視益氣健脾﹑生津止渴，可選用七味白術散或參苓白術散加減。七味白術散[19]源于錢乙的《小兒藥證直訣》，現代臨床發現它除了在消化系統疾病中有止瀉﹑解渴﹑改善食欲﹑營養及精神狀態等顯著作用外，在糖尿病及其并發癥﹑免疫類疾病等疾病中亦有較好的臨床療效[20]，能夠有效改善糖尿病合并甲亢口渴﹑腹瀉等癥狀，起到益氣健脾﹑養陰生津之功效。參苓白術散益氣健脾生津之功顯著，在諸多醫學論著中多有提及。如《素問·調經論》云：“消渴證候……治法總要，當服真料參苓白術散，可以養脾，自生津液。”又如明《醫學入門·消渴》云[21]：“心腎皆通乎脾，養脾則津液自生，參苓白術散是也。”針對脾陰不足﹑胃火亢盛所致糖尿病合并甲亢引起的體倦乏力﹑多食善饑等相關癥狀，可與半夏瀉心湯加減。王晶等[22]通過實驗驗證了半夏瀉心湯聯合胰島素治療2型糖尿病脾弱胃強證可以降低血糖，改善胰島功能及胰島素抵抗。臨床若痰濁明顯，頸部腫塊經久未消，食欲差，舌紫暗，舌苔薄白或白膩，可與二陳湯健脾化痰，配合山慈菇﹑浙貝母﹑玄參﹑法半夏﹑瓜蔞皮等散結之品。若乏力明顯，可加黃芪﹑黨參﹑甘草﹑太子參補益脾氣。

從腎論治

《黃帝內經·靈樞》中提出腎與消渴的關系：“腎脆則善病消癉易傷。”從五臟生理特性分析，腎為先天之本，腎主水，具有促進水液代謝﹑生尿和排尿的作用。腎陰為一身陰液之本，先天稟賦不足或勞欲過度房事不節導致腎精虧損﹑虛火內生，或痰濕內蘊而化火，或燥熱之邪耗傷津液而出現煩渴多飲﹑情緒易怒，最終發為消渴。疾病發展至后期出現糖尿病并發癥，常累及于腎，出現如視物昏蒙﹑蛋白尿等腎精虧虛的癥狀。腎與甲亢同樣關系密切，腎陰虧虛則虛火內生，灼液成痰，終致痰瘀壅結而成本病；腎陰虧虛不能上濟心火，而出現心悸失眠多汗等。

糖尿病合并甲亢以陰虛為本，因此治療上強調滋補腎陰為主，兼清虛火。正如《景岳全書·三消》[23]：“凡治消之法……若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上﹑中﹑下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。”可選方當歸六黃湯，加予墨旱蓮﹑女貞子﹑枸杞等滋補腎陰。研究發現當歸六黃湯對甲亢[24-26]﹑糖尿病及其并發癥[27-29]均有顯著作用，臨床上還有不少醫家從腎著手運用大補陰丸[30]﹑二冬湯[31]﹑滋水清肝飲加味[32]治療糖尿病合并甲亢均取得了較滿意的療效，能夠有效改善甲狀腺功能及血糖水平，明顯緩解癥狀。若陰虛陽亢明顯，可予龜甲﹑鱉甲等滋陰潛陽之品調適之。

從心論治

心為君主之官，五臟運行依賴于心火的溫煦，心腎相交，水火既濟，若腎精虧虛，不能制約心火而導致心火亢盛；或因肝木火旺，引動心火，或因長期心氣郁結，郁而化火。不論何種原因引起的心火亢盛，均能灼傷津液，造成五臟陰液的消耗，從而引起或加重糖尿病。心主血脈，血液的生成與運行需要心氣的推動而濡養全身，若心氣不足，推動血脈無力；或氣虛日久損傷心陽，心陽溫煦不足；或先天腎陰虧虛致心陰﹑心血不足，心脈失于濡養，而瘀阻脈中。總的來說，心的氣血陰陽不足和虛衰皆可致瘀，從而導致糖尿病及其并發癥的發生[33]。瘀血不僅是糖尿病及甲亢發病過程中的病理產物，也是病理因素，瘀血阻滯于心脈會影響氣血運行，從而加重痰瘀互結，瘀阻頸前而成癭腫，按之較硬或有結節，腫塊經久未消，瘀阻心脈可出現心悸﹑失眠等表現。《醫學入門》中描述癭瘤：“心陰虛損，證見心悸﹑失眠﹑多汗﹑舌質紅”。“汗乃心之液”，心氣不能攝津則汗液外泄，故可見多汗。

糖尿病﹑甲亢多為慢性病，病程久，多伴隨有焦慮抑郁表現，治療上注意養心陰﹑清心火﹑補心氣﹑安心神，可用天王補心丹加減應用，研究證明其在治療糖尿病性心肌病﹑甲狀腺功能亢進中取得了滿意療效[34]。若心悸明顯，可加生龍骨﹑生牡蠣﹑磁石﹑遠志﹑玄參﹑百合鎮心安神。若心火亢盛﹑心陰虧虛者加黃連﹑蓮子心﹑麥冬﹑丹參﹑生地黃等養陰清熱。若瘀血明顯，可用血府逐瘀湯加減，加穿山甲﹑王不留行﹑牡丹皮﹑地龍﹑水蛭等活血化瘀，消癭散結[35]。

從肺論治

肺為水之上源，肺的宣發肅降能夠推動和調節全身水液的輸布和排泄，使精微營養周身，使水液下降成為尿的生成之源。肺為嬌臟，通調水道，喜潤而惡燥，若燥熱之邪損傷肺陰，影響其宣發肅降﹑輸布津液的功能，就會導致津液代謝障礙而發為消渴，表現為口干多飲﹑多汗多尿，津液輸布失常，聚而為痰，痰瘀互結于頸則發為癭瘤。若肌表衛外不固，邪閉腠理或外邪入侵犯肺，化熱生燥耗傷肺陰，肺熱傳于皮毛則皮膚瘙癢。“肺為貯痰之器”，痰飲停滯體內，又會加重氣機運行失調，津液輸布失常，循環往復。此外，肺能助心行血，若肺氣不足，推動無力，則易導致心脈瘀阻，出現心悸﹑胸悶等癥狀[36]。

從肺論治糖尿病合并甲亢者，應補虛與瀉實兼施，以補肺益氣為主，兼活血化瘀，藥用人參﹑黨參﹑黃芪﹑五味子﹑丹參﹑川芎等。若納呆便溏﹑頭身困重等濕邪明顯時，在健脾利濕的基礎上可加予宣肺利氣之品。若肺陰不足，口渴多飲明顯，可加強補陰清熱，如沙參﹑麥冬﹑玉竹等。陳如泉教授[37]從肺論治甲狀腺病時，主張用蘇葉﹑荊芥﹑防風等宣散肺氣治療甲狀腺腫大，以麻黃﹑蘇葉等宣肺行水治療甲狀腺相關眼病眼瞼浮腫；胡恒昶[38]等認為治療癭氣時要考慮肺胃功能的改變，及時調理肺胃，而治療糖尿病性皮膚瘙癢癥時認為其總屬于皮毛病變范疇，故也可通過調理肺臟以治之[39]。

結 語

總的來說，糖尿病合并甲亢總體以虛為本，以實為標，其發病與進展并非單一因素所致，與肺的宣降﹑脾的運化﹑腎的濡養和氣化﹑肝的疏泄﹑心的溫煦功能密切相關，并受先天稟賦﹑情緒﹑飲食等因素的影響。治療上應注重五臟的生理特性，從五臟陰陽﹑氣血盛衰入手，詳審臟腑虛實，不僅應重視顧護脾腎，也應時時不忘調理心肝肺，臨證用藥從整體出發，辨證論治，并據癥靈活加減。