朱鎮華治療陰虛型慢性咽炎經驗*

匡子君，馬壯壯，鄧晗薇，朱鎮華

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410007

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

朱鎮華教授，湖南中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科主任醫師兼任湖南中醫藥大學博士生導師，自1992年起從事耳鼻咽喉科疾病的診療，在數十年中醫耳鼻咽喉科臨床治療過程中，對慢性咽喉炎﹑聲嘶﹑耳鳴﹑鼻竇炎﹑過敏性鼻炎等疾病的治療積累了獨特的用藥經驗。

慢性咽炎以咽部干﹑癢﹑痛為主癥，可伴分泌物黏稠難咯﹑言語費力[1-2]。其發病與用嗓程度﹑飲食習慣（如嗜辛辣﹑煙酒）及生活工作環境的空氣質量相關[3]，由于人們生活方式及環境的改變，我國慢性咽炎患者日益增加，已占耳鼻咽喉科門診就診患者總數的1/3[2-3]。慢性咽炎的累及人群龐大﹑病因復雜﹑不易根治，不僅影響了患者的正常生活﹑降低了其生活質量，還占用較多醫療資源，因此如何根治慢性咽炎成為了耳鼻咽喉科學目前需要解決的問題。朱鎮華教授參考前人臨床經驗，采用養陰清肺湯和六味地黃丸加減治療本病陰虛證型，同時適當加用桂枝，臨床療效頗佳。口鼻吸入湯液蒸汽及按壓天突穴的方法，不僅繼承了傳統醫學特色治療優勢﹑結合現代研究理論，還降低了操作難度，使得這些方法更容易推廣﹑普及，給本病的治療提供了更多選擇。

火熱致病，從肺腎論

慢性咽炎屬中醫“慢喉痹”范疇，現代中醫將慢性咽炎的發病機制歸納為痰熱實證和陰虛﹑氣虛兩種虛證[4]，近代及古代醫家則多認同“火邪致病”理論——如張從正曰“咽喉諸病一言了之火也”[5]，劉完素認為咽喉病即是熱邪犯于上焦[6]，朱震亨則在治療中使用玄參等清熱滋陰藥物[6]，李杲還提倡加用人參等益氣之品，旨在健脾升清則火熱自除[5]。朱鎮華教授結合前人思想，認為咽喉是陰陽之氣的升降通道，當清陽或熱邪聚結于喉部時則發為咽炎[7]，病程更長的慢性咽炎則多見于虛火旺盛。例如咽喉下通于肺，肺陰不足則不能濡養咽喉；腎陰為五臟六腑陰液之本，腎陰虛則虛火不受制約﹑上炎于咽喉。雖然同為陰虛證型，但肺陰虛或伴有口鼻干燥﹑痰黏難咳，而腎陰不足時可見眩暈耳鳴﹑腰酸腰痛[8]。朱教授認為，肺陰依賴腎水滋養，肺陰虛日久則傷及真陰（腎陰），而腎主水，腎精化為唾，能潤澤口腔，腎陰不足則不能上蒸津液榮潤舌苔﹑舌面，因此相較于肺陰虛證，辨證屬腎陰虛的患者程度更重，表現在舌苔上即是肺陰虛時舌紅少苔，腎陰虛時還可見舌面少津﹑無苔，甚則有裂紋。

改良古方﹑新用古法

1 辨證論治，隨證加減

針對以上病機，朱教授主張分別以養陰清肺湯和六味地黃湯為主方，并根據個人不同兼證加減，治療肺陰虛型及腎陰虛型慢性咽炎。

養陰清肺湯原用于治療白喉之陰虛肺燥證[9]，因其具有潤肺清熱解毒的功效，近現代也用于治療急性扁桃體炎﹑鼻咽癌屬陰虛燥熱型。朱教授承接張贊臣老先生思想[10]，選用此方治療肺陰虛型慢性咽炎，他認為麥冬﹑生地﹑玄參滋陰，浙貝﹑丹皮﹑生甘草﹑薄荷清熱，白芍調和陰陽，與甘草同用又助化陰津[9]，潤肺滋陰者針對肺陰虧虛之本，清熱解毒者則針對虛火旺盛﹑咽干咽痛之標。現代藥理研究中，屠彥紅[11]等人發現養陰清肺湯可以有效緩解慢性咽炎的咽干﹑咽癢，而李沛波[12]的論文更是證實了養陰清肺湯制劑（養陰清肺糖漿）擁有抗炎和止咳﹑化痰的功效。

朱祥成老先生[13]認為如果在治療慢性咽炎時，清熱解毒和苦寒的藥物并不能緩解癥狀反而使其加重，則應該四診合參﹑重新辨證，看是否應該從腎論治。六味地黃丸是《金匱》腎氣丸減桂枝﹑附子化裁而來，熟地補腎﹑山萸肉益肝﹑山藥健脾，但熟地黃用量為最，本方仍然以補腎為主，又加澤瀉﹑丹皮﹑茯苓利濕泄濁，以免過于滋膩而阻滯氣機[9]；而現代研究也表證明，六味地黃丸中有提高人體免疫力及止咳的成分[14]。因此，朱教授認為，六味地黃丸及其衍生的知柏地黃丸可用于治療腎陰虛型慢性咽炎，但作為成人用藥，又考慮到慢性病患者急于治愈的心理，現多使用藥力更強﹑見效更快的湯劑。

以上兩方分別加入利咽喉的桔梗﹑射干，作為朱教授固定的常用方。同時，朱教授提倡對易腹脹﹑噯氣呃逆的患者加用雞內金﹑山楂等消食健脾，因脾胃為后天之本，脾又主升清，能夠將水液上輸于咽喉部；對大便干結﹑多日一行的患者，朱教授常用火麻仁﹑厚樸潤腸﹑行氣，因肺與大腸相表里，腑氣通肺氣才不塞，津液便通過肺的宣發作用分布于咽喉；對情緒緊張﹑坐臥不寧的患者則用柴胡﹑郁金疏肝解郁，百合﹑酸棗仁安神助眠，因肝主疏泄，肝氣郁結則全身氣機不暢，加重津液輸布障礙，而心藏神，一切生命活動的正常運行皆依賴于心，心神失養則不利于一切治療；如果見小兒易汗出﹑常感冒，可加用黃芪﹑防風等益氣固表，防止外邪侵體，又助補益正氣，推動津液正常輸布；如小兒服用湯藥困難，可加炒麥芽﹑山楂改善口感，并助護脾胃之氣；必要時加桂枝，朱教授善于運用桂枝協助治療陰虛證患者，他認為陰陽本為一體，陰液少了陽氣的推動則無以化生，陰液虧虛則陽氣少了生化之源，因此在治療陰虛甚﹑尤其是本就可能陰陽兩虛的老年人時，不妨加入少量桂枝助陽，推動陰液生成，寓“陽中求陰”之意。

2 口吸蒸氣，指按天突

除以上用藥加減外，朱鎮華教授在藥物的服用中也有獨特的經驗。

中醫在治療某些疾病時會將煮沸的藥液蒸汽熏全身或患處局部，這種特色治法被稱為“湯液熏蒸”。臨床觀察發現，西藥聯合中醫藥液熏蒸治療變應性鼻炎療效優于單純西藥治療，這種具有中醫特色的治療方法能夠促進局部血液循環﹑減少炎性分泌物的產生[15]。朱教授將熏蒸引用為口服湯液配合用口鼻吸入湯液蒸汽，讓藥物不僅通過胃腸吸收，也通過口鼻黏膜吸收；同時，蒸汽經過咽喉部時，也能濕潤咽部黏膜，一定程度上減輕咽干癥狀﹑稀釋黏痰。現代研究表明，相較于其他部位的黏膜，口腔黏膜具有更好的滲透性和自我修復性，并且對外界刺激物不易產生過敏反應[16]，而可揮發的藥物成分更是能夠直接從鼻黏膜進入體內循環和淋巴系統[17-19]，因此經口鼻給藥作用更迅速。目前已有通過霧化熏蒸中藥藥液治療耳鼻咽喉科疾病的方式[20]，但是此治療方式需要特殊設備，不易于推廣，而口鼻吸入藥液蒸汽的方式不受地點和設備的約束，患者在家也能完成，一定程度上保證了患者的依從性。

天突穴位于前正中線的胸骨上窩處，是肺﹑胃氣之通道，因此多用于治療咽喉病。在李唯溱等人的觀察[21]中，以天突穴為主穴針刺治療慢性咽喉炎的總有效率能高達97%。但天突穴位于氣管上方，對施針角度﹑深度均有一定要求，對于非針灸學習者而言操作難度較大﹑風險較高。臨床實踐中，朱教授將其改進為患者自行以指腹向后下方輕輕按壓（避免過度壓迫氣道）天突穴， 2～3次/d，每次按壓約20～30下。相較于針刺，該操作不僅簡便，且安全性更高，家長也能自行為患兒實施，故患者配合程度更高。

醫案一則

周某，11歲男童，因“咽部異物感伴清嗓3周”于2020年7月11日初次就診。患兒訴3周前無明顯誘因出現咽部異物感，常清嗓，無咳嗽咳痰，于過度用嗓或進食后加重，無咽干、咽痛、咽癢，無鼻塞流涕及發熱惡寒。患兒精神一般，飲食可，夜寐欠佳，夜間盜汗，小便正常，大便2～3d/次，稍干結。查體：咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生。舌質色紅，苔微黃而少，脈細略數。診斷：慢性咽炎（慢喉痹）肺陰虛證。處理：①中醫治以養陰清肺，潤喉利咽；選方為養陰清肺湯加減，具體用藥如下：生地10g，麥冬、浙貝母、百合、桔梗、射干各8g，丹皮、白芍各6g，炒麥芽12g，玄參、甘草各3g，薄荷5g。共9付，囑水煎服，1劑/d，每劑煎2次，總量以1～2碗為宜，將所有藥液混合后分為2份，早晚2次服用，服用前將藥液加熱，并以口鼻吸入蒸汽；②告知家長趁藥液散發蒸汽時讓患兒用口鼻吸蒸汽10～15min，注意避免燙傷，待藥液溫熱時服用；③囑患兒家長空閑時以指腹向后下方輕壓患兒胸骨上窩，力度以能承受為宜，2～3次/d，每次25下；④告知家長，服用藥物后患兒可能出現排便次數增加，此為服用滋陰藥物后的正常表現，但如排便次數過多，大便不成形、甚則排水樣便則應暫停服用，并前往醫院就診；⑤囑家長教育患兒不可大聲哭喊，少食或不食生冷、刺激之物；不適隨診。

二診：2020年9月5日，患兒訴首次服藥后咽部異物感好轉，家長訴患兒仍時常清嗓。患兒精神良好，納寐可，夜間盜汗較前明顯好轉，小便正常，大便1～2d/次，稍黏滯。查體：咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生。舌質色紅，苔微黃，脈細略數。診斷、辨證同前。處理：中醫治以潤肺健脾，化濕利咽；選方同前，于首方基礎上：麥冬加至15g，玄參加至10g，加炒雞內金10g。共9付，水煎服，1劑/d；余醫囑同前。

三診：2020年12月19日，患兒因鼻塞流涕就診，問及第二次服藥后癥狀，家長訴咽部異物感已好轉，夜間無盜汗，大便2～3d/次，但不干結。

按：患兒咽部不適，辨病屬慢性咽炎范疇；夜間盜汗﹑大便干結，加之患兒舌體不干瘦，舌面津液充足，且無明顯生長遲緩等癥狀，提示陰虛但未傷及腎陰，辨證為肺陰虛證，予養陰清肺湯加減。另加百合養陰潤肺，且能清心安神，減輕因盜汗所致的夜寐不安；考慮到兒童脾胃嬌嫩，使用生地﹑浙貝母等寒涼藥物恐傷胃氣，故加用炒麥芽健脾開胃。二診時患兒大便由干結轉為黏滯，考慮到滋陰藥物較多，而小兒脾胃功能尚未健全，如果超出脾胃運化的能力便容易內生濕邪，便加用炒雞內金健脾化濕。初次服藥后患兒咽部異物感﹑夜間盜汗均好轉，其原因在于朱教授用藥旨在調理全身陰陽平衡，而非僅著眼于咽部一處，中醫講究同證則同治，因此該患兒由于陰陽失調所引起的一系列癥狀均能通過滋養陰液解決。朱教授認為，在評判慢性疾病的療效時，不應該僅僅關注局部癥狀的好轉與否，同時也應該關注患者性情﹑納寐﹑二便﹑汗出﹑畏寒等癥狀是否改善，中醫的特色與優勢即在其“整體觀”。