肌筋膜鏈理論在疼痛診療中的應用探析

吳夢，范曉雪，丁康，張偉

（1.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇南京 210012；2.江蘇省南京中醫院，江蘇南京 210000）

所謂“肌筋膜鏈（myofascial meridian）”，是指肌肉、韌帶及其相關軟組織按照特定的層次和方向，以筋膜直接相連，或以力學形式間接相連所形成的鏈條式整體結構，對維持身體姿態和產生運動起著重要作用[1-2]。越來越多的研究證實筋膜是不間斷的結締組織，有其特有的連續性、整體性以及傳導力的功能，具有牽一發而動全身的特點。肌筋膜鏈理論強調了人體肌肉、骨骼及結締組織的完整性，跳出傳統醫學意義上的“肌肉孤立論”，目前在運動損傷以及康復領域已得到廣泛應用。

疼痛作為一種最常見的臨床癥狀，嚴重干擾著全世界1/3以上人口的生活水平，據權威統計數據顯示，在我國有1億以上的慢性疼痛患者，并且人數在不斷增加[3]。目前疼痛科的診療手段包括局部注射、射頻熱凝、脈沖射頻、神經阻滯等各種特色療法，但這些療法仍未臻完善，新的理論及治療手段的發現和應用對相關疼痛的診療至關重要。因此筆者認為很有必要通過梳理，對肌筋膜鏈理論作一探討，以期為疼痛疾病的診療開辟新的道路。

1 肌筋膜鏈理論的內涵

1.1 肌筋膜鏈的循行路線 越來越多的證據表明，肌肉更有可能協同作用，像更大的相互連接的解剖鏈一樣工作[4]。比利時整骨醫師Godalieve Struyff-Denys首次提出了整體肌肉鏈的模式[5]，Thomas Myers的《解剖列車》從解剖學的角度上首次證實了肌肉鏈的存在。他提出了人體結構中最常見的12條肌筋膜經線，分別為后表線、前表線、體側線（兩條）、螺旋線（兩條）、手臂線（四條）、功能線及前深線[6]。

1.2 肌筋膜鏈的功能特點 根據肌筋膜經線理論，人體12條肌筋膜經線，把人體骨骼、肌肉、神經、血管、淋巴連為整體，形成一個張力均衡的網狀結構，維持著人體整體系統功能協調運行[7]。在肌筋膜鏈理論中，肌筋膜便是全身性張力的傳導與支持系統，筋膜張力傳遞的機制和存在途徑已經被證實[8]，力量沿著張力線被分散到整個結構中，局部肌筋膜的功能狀況直接決定了肌筋膜鏈整體的功能狀況。人體一旦出現局部功能的異常，都會沿著應力傳導的方向影響遠端相應部位的功能，而機體為了維持這種整體的平衡，便會有其他組織進行代償以彌補受損組織張力或拉力的缺損，即所謂的“補償調節”[9]。盡管未受損部分具有一定的代償能力，但往往最終都因過度代償產生各種病理反應。因此臨床診療中，僅針對局部受損部分的治療是遠遠不夠的，要在整個肌筋膜鏈的模式上全面、整體地考慮、分析導致病損的根本原因，避免“頭痛醫頭”的簡單策略和片面治療。

1.3肌筋膜鏈的治療原則 肌筋膜鏈的治療原則強調從整體恢復肌肉、筋膜等組織的張力或拉力，調整力線的改變，達到機體原有的平衡。當出現局部部位的疼痛時，不要僅僅局限于局部疼痛的處理，而要尋找與疼痛部位相關聯的筋膜組織、肌肉及韌帶等部分進行干預，即“循經遠治”，通過對遠端相關的組織及薄弱點進行干預，恢復機體原有的力學平衡，從而改善疼痛等癥狀。肌筋膜疼痛觸發點（myofascila trigger points,MTrPs）最早由美國臨床教授Janet Travell在1942年提出，是骨骼肌或肌筋膜高張力束內最易受激惹的區域，該區域有壓痛反應，可引起特異點的牽扯痛，以及引起植物神經反應[5]。目前國際公認的激痛點的治則是遵循去粘連（或者稱為纖維化的松解）和去活化機制[10]。通過刺激或破壞激痛點，使受累肌肉牽張，減少或解除攣縮肌和其筋膜，從而恢復機體或各關節的生物力學平衡狀態來緩解疼痛[11]。常用的治療手段包括體外沖擊波、激光、針刺、艾灸以及推拿等[12]，臨床上針對骨關節、軟組織損傷疼痛以激痛點作為靶點進行干預，臨床療效往往立竿見影[13]。

2 從中醫經筋學說看肌筋膜鏈

十二經筋是附屬于手足三陽三陰十二經脈的筋肉系統，是祖國醫學中重要的組成部分。許多學者依據中醫經典理論對經絡的描述，發現經絡與筋膜在形態和功能上幾乎完全相似，從胚胎起源的角度看經筋與肌筋膜線也存在高度的一致性[10]。

2.1 循行分布相似 目前，已有相關研究發現，有8條肌筋膜經線在循行路線上與十二經脈中的9條經脈吻合[14]。何興亮[15]通過對比肌筋膜手臂線循行軌與手部經筋腧穴分布后發現手太陰經脈中11個腧穴有10個（90.9%）、手太陽經脈19個腧穴中有14個（73.7%）均位于其骨-肌結合點和走行軌道之中，二者在循行、位置以及功能方面均有密切的聯系。

2.2 診治思維相符 在對疾病的認識上，經筋學說強調“筋骨平衡”，認為生理上筋與骨相互依存，保持動態平衡，病理上筋與骨互相影響[16]。“筋”與“骨”作為一個整體，一旦任何一方受到刺激失去原有的力學平衡，都會引發整體結構的內外應力分布不均，最終引起病變[17]，這與肌筋膜鏈理論的觀點一致。在疾病的治療上，《靈樞-經筋》云：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”。“以痛為腧”作為中醫經絡取穴的大原則，在經筋疾病的治療史上占據非常重要的地位，而肌筋膜鏈理論滅活肌筋膜觸發點實際上是從不同角度對痛點的詮釋，是“以痛為腧”的延伸[18]。例如西方醫學的干針療法[19]，它與中醫經筋系統中的針刺經筋點療法，以及治療經筋病變的“以痛為腧”療法實際上如出一轍[20]。

2.3 臨床應用相通 經筋學說已廣泛用于頸椎病、肩周炎、膝骨關節炎、筋膜炎以及跟痛癥等各種運動系統及疼痛病癥的診療[21]。張彧婧[22]通過實驗發現在經筋理論指導下，體外沖擊波、針刀能有效改善椎動脈型頸椎病患者的疼痛等癥狀以及椎動脈相關血流動力學指標等，且體外沖擊波、針刀遠期療效好。經筋除了治療其循行所經過關節及肌肉組織的疼痛外，還可以治療與之相對應的臟腑性疾病，而肌筋膜鏈主要是治療肌肉組織疼痛和關節活動受限[23]。經筋學說在疼痛科中的應用其實是一種現代延伸用法，因此從這個角度上來看，肌筋膜鏈理論對疼痛相關疾病的指導意義也并非空穴來風。

3 從肌筋膜鏈理論論治疼痛診療手段

針對肌筋膜鏈理論的應用，諸多學者在頸、腰椎間盤突出為主引起的椎源性疼痛以及各種骨關節疼痛性疾病中已有初步的理論探析。張巖[24]提出在肌筋膜鏈理論的指導下，從整體出發運用ESWT治療足底筋膜炎與手術治療相比具有無創性，與傳統的藥物治療、康復療法相比具有高效性，與其他中藥熏蒸、足浴療法相比具有耗時短、方法簡便等優勢。王芳玉[25]以膝骨關節炎患者為載體，將肌筋膜鏈理論與中醫基礎理論、經筋和經脈進行比較分析，初步闡述了肌筋膜鏈理論與中醫的整體觀念以及經絡系統的共通之處，為肌筋膜鏈理論在膝骨關節炎上的應用打下了堅實的理論基礎，同時也為臨床上其他疾病的應用做好了鋪墊。

3.1 體外沖擊波療法 沖擊波療法作為治療骨骼肌肉系統疾病的一種新興手段，在臨床上已經得到廣泛認可，近些年來，被廣泛用于緩解疼痛以及諸如肱骨內外上髁炎、跖筋膜炎、鈣化性肌腱炎等骨肌系統的疾病[26]。高文靜等[27]人發現以肌筋膜經線理論為依據，沿臂表淺線進行沖擊波治療的效果要優于單純肱骨外上髁局部治療，但該研究沒有完成更長時間的隨訪。張萬標等[28]人將100例跟痛癥患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組在肌筋膜鏈理論指導下行足跟部體外沖擊波治療，結果證實肌筋膜鏈理論指導下對足跟部疼痛的治療效果相較于單純治療來說療效更加突出。因此臨床上以肌筋膜鏈理論為載體，以沖擊波為治療手段的診療模式值得進一步推廣。

3.2 中醫外治法

3.2.1針法 針刺是緩解疼痛的有效手段之一，其機制涉及傳導通路、神經遞質、免疫學炎癥因子等多方面[29]，主要通過促進內源性阿片肽釋放及上調炎癥反應中的局部內啡肽和周圍阿片受體，同時抑制內源性致痛物質的產生，進而達到鎮痛效果[30]。常用的針刺手法包括毫針刺、火針、皮膚針、銀質針、電針及小針刀等。傳統中醫理論中，針灸治療疼痛常以經絡循行為依據，即“經脈所過，主治所及”的循經取穴原則[31]，但對阿是穴的選擇多具有盲目性，肌筋膜鏈理論則為疼痛陽性反應點的選擇提供了一定的依據。金鵬[32]選取了70例受試者觀察比較肌筋膜鏈和扳機點理論指導下針刀松解神經根型頸椎病與常規針刺治療神經根型頸椎病的臨床療效，結果證實肌筋膜鏈和扳機點理論指導下的針刀治療優于常規針刺治療，為神經根型頸椎病的臨床治療提供了新的思路。高秀花等[33]人在“解剖列車”理論指導下，采用浮針再灌注療法配合關節松動術對肩袖損傷術后進行康復治療效果顯著，優于單純的關節松動術，而且近期及遠期療效均可觀，安全快捷，值得臨床推廣應用。

3.2.2 推拿 推拿的作用機制在于恢復機體結構平衡，一方面松解軟組織，讓肌群之間平衡，讓韌帶、肌腱等歸位；另一方面復位骨關節，恢復正常的力線，解除關節卡壓[34]，因此廣泛應用于骨關節損傷、退變等疾病的治療。肖清明等[35]人通過探討肌筋膜鏈理論指導下推拿手法對退變性腰椎失穩的臨床療效，結果發現基于肌筋膜鏈理論組的推拿手法治療可有效緩解腰痛癥狀，且較中醫經絡組改善更為明顯。趙泉[36]以肌筋膜鏈理論為指導治療頻發反復性緊張型頭痛，運用推拿手法對多條肌筋膜經線進行松解，結果證實其效果明顯優于傳統推拿法。

3.3.3 刮痧 刮痧具有抗炎、抗氧化、調節免疫及神經系統功能、緩解疼痛的作用，可改善皮下微循環，加速炎癥因子及致痛物質代謝，緩解炎癥反應與軟組織痙攣[37]。程亭秀[38]對60例慢性緊張性頭痛患者隨機分組，分別運用肌筋膜鏈理論和傳統的按摩手法對患者進行刮痧治療，治療8周后發現以肌筋膜鏈理論為指導的刮痧治療其有效率和治愈率均更為顯著，可在臨床中推廣應用。

3.2.4 其他 此外，還有艾灸、穴位貼敷、拔罐、中藥薰洗、中藥離子導入等中醫特色方法，都可在肌筋膜鏈理論的指導下，從肌筋膜觸發點入手，以舒筋通絡為目的，達到恢復筋骨平衡、緩解疼痛的效果。

3.3 運動療法 運動療法是慢性疼痛管理的重要組成部分，具有安全有效、簡便易行的優點，已被推薦為KOA保守治療的療法之一[39]。其作用機制主要是通過加強肌肉組織的肌力訓練來增加關節周圍的肌肉力量，緩解周圍組織結構張拉力的緊張，從而減輕關節負荷，緩解疼痛癥狀。苑同樂[40]通過分析20例髕骨勞損患者各自膝關節運動模式，在相應肌筋膜鏈上查找病因，對髖、踝運動代償關節和相關肌肉群進行了模塊化設計，使患者的癥狀得到了顯著改善。但運動療法有其一定的局限性，多受運動的種類、頻率、強度以及患者體質差異等因素的影響，因此需要考慮到個體化原則以期提高患者依從性以達到最大療效。

4 結論與展望

疼痛的診療一直是醫學上的一大難題，由于其疼痛原因及機制的復雜，臨床上的治療較為局限，往往難以從根本上解決疼痛。肌筋膜鏈理論誕生于現代解剖學基礎之上，借助肌筋膜組織將人體構成了一個完整的張拉整體結構。在這個結構中，迫使人們走出傳統局限性的診療思維，以更客觀、全面的角度去認識疾病，同時也可以和中醫經筋學說有機結合起來以更深入認識疼痛疾病，豐富臨床治療手段。因此肌筋膜鏈理論的出現及應用對疼痛等相關疾病的診療無疑是一道新的曙光。但肌筋膜經線目前僅有初步的解剖證據，仍需要客觀的事實進一步證實，相關的應用及指導也尚未有統一的標準，有待進一步探索。