基于“治痿獨取陽明”論治糖尿病性胃輕癱

劉璇，劉素榮

1 山東中醫藥大學 山東濟南 250000

2 山東中醫藥大學附屬醫院 山東濟南 250000

糖尿病性胃輕癱是糖尿病常見慢性并發癥之一，表現為惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，在1型糖尿病患者與2型糖尿病患者中的發病率分別為40%、30%[1]，其發病機制可能與長時間高血糖毒性、自主神經病變、胃腸激素水平變化有關[2-3]，目前西醫以控制高血糖等相關危險因素及改善胃腸動力、促進胃排空、營養神經等治療為主，必要時可進行內窺鏡、手術治療[1]，但因胃輕癱患者飲食不便易致血糖波動、病情反復，且長期服藥或有創性操作患者難以接受，而中醫藥在治療糖尿病性胃輕癱方面療效顯著，中藥單獨治療或配合針灸、耳穴壓豆等中醫傳統療法均可取得較好成效[4-6]，受到廣泛認可。《內經》云“治痿獨取陽明”，痿者，萎也，萎弱之意，指肌肉弛緩不收、痿廢不用，糖尿病性胃輕癱以胃排空延遲和胃動力紊亂為特征，胃腸道蠕動減慢、消化吸收機能減弱，此病理生理改變可歸屬于“痿”的概念范疇，故本文通過探討痿證治療大法——“治痿獨取陽明”論治糖尿病性胃輕癱，以期給臨床治療新的啟發。

治痿獨取陽明

1 “陽明”釋義

“陽明”包括陽明胃腑、足陽明胃經和手陽明大腸經[7]。《靈樞·本輸》云“大腸小腸皆屬于胃”，大小腸受承胃之食糜，下傳糟粕，與胃共同完成飲食物正常消化吸收與排泄[8]；脾胃兩臟互為表里，同處中焦，升降相因，共調氣機。胃之生理功能的實現與脾臟、大小腸密不可分，因此筆者認為，“陽明”是臟腑與經絡的合稱，應指脾胃、大小腸及手足陽明經脈。

2 痿證與“陽明”

陽明不利是痿證發病關鍵。《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。……闔折則氣所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之陽明”，主要原因見下：一是因臟腑筋脈受脾胃腸所主氣血津液濡養。脾胃為后天之本、氣血生化之源，《素問》云脾為“孤藏以灌四傍者”，《太素》云“陽明胃脈，胃主水谷，流出血氣，以資五藏六腑”，小腸主津、大腸主液，津質清稀、液質稠濁，津液同源于水谷精微，自身既有滋潤濡養血脈骨節和臟腑的功用，且《靈樞·癰疽》云“津液和調，變化而赤為血”，津液為血的重要構成，氣血賴于脾胃化生，津液變化為血，脾胃、大小腸通利則氣血充盛，臟腑筋脈得養，脾胃虛弱，氣血化生不足，大小腸失運，津液虧耗，血虛內生，臟腑筋脈失于濡潤，五臟所對的“筋、脈、肉、皮、骨”之五體出現病變，且因脾主肌肉，脾胃病可直接引發肉痿，又可間接引發其余四種痿證[9]；二是因陽明經脈可聯絡溝通其他經脈。《素問·痿論》言：“陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，……與陽明合于宗筋，陰陽宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈”，陽明合沖脈、屬帶脈、絡督脈，為合于宗筋的九條陰陽經脈之長，足陽明經脈循行中“旁納太陽之脈”、“過客主人”、“入大指間出其端”，分別于足太陽、足少陽、足太陰三條經脈相連系，故陽明可貫連多條經脈，為眾經脈氣血之本[10]；三是因陽明為“闔”。畢偉博認為“闔”為和合之意，指陰陽之氣各守其位[11]，若陰陽變動，陽盛出陰，陰盛出陽，人體陰陽之氣逆亂而生諸病。張景岳云：“陽明為闔，謂陽氣蓄于內，為三陽之里也。”史光偉[12]認為“闔”為收攏陽氣之意，使噴薄外放的陽氣轉入蓄積收藏的狀態以腐熟水谷、化生精氣，李紅梅[13]則基于經脈功能分析，認為手足陽經的“闔”與水谷受納通降、津液輸布排泄有關。無論“闔”字從何種角度解讀，陽明均與氣血津液的生成與運行密切相關，陽明經脈多氣多血，陽明臟腑化生氣血津液，故治痿應取陽明，陽明不離脾胃腸，又以脾胃為關鍵。

3 糖尿病性胃輕癱與“陽明”

陽明不利亦是糖尿病性胃輕癱發病關鍵。主要原因見下：一是糖尿病性胃輕癱繼發于消渴，消渴的發生發展與“陽明”關系密切。《靈樞·本臟》謂“脾脆則善病癉易傷”，《靈樞·五變》曰“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《醫貫·消渴論》云“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴”，施今墨言“血糖者，飲食所化之精微者，若脾失健運，血中之精微就不能布散臟腑”，脾胃運化水谷精微能力的強弱影響消渴病的發生發展，水谷精微運化無力，谷氣壅滯化熱，燥熱內耗氣陰，氣血津液輸布失常，五臟失養，發為消渴；二是因糖尿病性胃輕癱表現為惡心嘔吐、腹脹、便秘等，此類臨床癥狀的出現與“陽明”關系密切。《濟生方·嘔吐》云“若脾胃無所傷，則無嘔吐之患”，《蘭室秘藏·中滿腹脹》曰“脾濕有余，腹滿食不化”，《證治匯補·痞滿》謂，“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣挾痰，不能運化為患”，《素問·舉痛論篇》曰“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出”，《蘭室秘藏·大便結燥門》謂“損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結”，《金匱要略·五臟風冷積聚病脈證并治》論“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約”，脾胃虧虛，氣機不暢，胃氣難降，運化失職，氣血津液虧少失潤，痰濕、氣滯、津枯內蘊體內發而為病，若病患消渴已久，氣陰固傷，則大大加重脾胃升降運化負擔，更易導致上述癥狀，雖有如《景岳全書》所述“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”之時，但“正氣存內，邪不可干”，發病原因仍在脾胃虧弱。

獨取陽明論治糖尿病性胃輕癱

脾在體合肉，《素問·痿論》提出肉痿的病名及病機：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿。”脾胃熱渴，氣血乏源，肌肉失養。張嘉曄等人[14]認為痿論篇原文中所述“肌肉”乃全身及各器官肌肉組織的泛稱，并不單指四肢肌肉，故以胃腸肌肉蠕動減慢、排空延遲為主要特征之一的糖尿病性胃輕癱可歸為“肉痿”一類，且糖尿病性胃輕癱發于消渴，已受消渴燥熱所苦，與肉痿在病變臟腑、發病機制具有相似之處，據中醫“異病同治”思想，其治療原則應按《內經》所述，當為“獨取陽明”，治療大法應結合病癥特點，當為“降逆瀉濁”。

1 條暢氣機，舒降胃氣

脾胃處于中焦，溝連上下，為氣機升降之樞紐，脾主升清、胃主降濁，兩者相須為用，氣機升降適宜，氣血津液輸布全身，濡養臟腑筋脈，若氣機郁阻不暢，氣血津液輸布失常，病理產物環生，無論病性虛實，中焦氣機壅滯是脾胃病變的基礎，故調護脾胃氣機為治病基礎，但需考慮脾胃的臟腑特點與燥濕偏性。

糖尿病性胃輕癱病位在胃，胃屬六腑，六腑者，傳化之腑也，具有“實而不滿、泄而不藏”的特點，故“以降為順、以通為用”，胃氣不降則“濁氣在上，則生嗔脹”，胃降順暢則氣機和合，胃氣通降是脾氣升清的前提和基礎，胃氣通降助于脾氣升運[15]，然而《幼學瓊林》言“孤陰不長，獨陽不生”，中焦氣機升降運轉非一腑之力，因此條暢脾胃氣機重在通降胃氣，佐升脾氣。

《內經》有云：“陽道實，陰道虛”，胃病多實變，脾病多虛化[16]。胃喜潤惡燥，脾喜燥惡潤，陽明胃經之病，津液耗傷易化燥化火，太陰脾經之病，陽氣虧虛易化濕化寒，陽明太陰兩經易表里傳變，胃病常合脾病，因此降逆胃氣需顧及脾胃兩臟燥濕、寒熱、病變虛實偏性，避免選用醇厚滋膩之品或過寒過熱之品加重運化負擔。半夏瀉心湯辛苦合用、甘緩調中，從四氣五味理論及臨床實踐，均證明善于平調脾胃氣機。吳昆《醫方考》云“姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗所以補脾之虛”，胡希恕評瀉心湯治法為“辛開、苦降、甘調”。半夏瀉心湯與莫沙必利中西藥聯合治療糖尿病性胃輕癱組的胃排空時間、血清MTL水平均低于僅用西藥組，血清SS水平高于僅用西藥組，提示半夏瀉心湯可促進胃排空[17]；一項網絡藥理學研究顯示[18]半夏瀉心湯在治療糖尿病性胃輕癱胃排空延遲時與TNF、HIF-1和PI3K-Akt等信號通路密切相關；且半夏瀉心湯可調節免疫蛋白IgG、slgA及CD8表達，調控腸道黏膜免疫應答[19]。

2 通腑祛濁，隨癥加減

糖尿病性胃輕癱患者胃氣失降、腑氣不通，陰虛津虧、腸燥不潤，導致大便秘結、排出不暢，甚至宿結體內，釀生毒濁，可選用小承氣湯通調腑氣、瀉腸道實濁，因患者兼有脘腹脹悶或惡心欲嘔癥狀，口服中藥困難，避免加重胃腸負擔，可改為水煎灌腸的用藥方式。方中大黃苦寒，瀉下攻積之力顯著；枳實苦辛微寒，善破氣消積散痞；厚樸苦辛溫，專行氣除滿。小承氣湯總起通腑瀉熱消痞之功，其藥物活性成分共有GAPDH、TP53、AKT1、VEGFA等39個作用靶點，可通過白介素信號轉導通路、受體酪氨酸激酶信號轉導通路、免疫系統等途徑干預基因表達，治療胃腸功能障礙[20]。

“獨取”非“僅取”，乃“重視”之意[21]。治療時不可僅局限于脾胃氣機，還應著眼于病理產物的論治。脾胃虛弱，健運失司，日久水濕內停化熱，水濕聚而生痰，痰濕淤阻脈絡，血行不暢，久而成瘀，痰濕、濕熱、瘀血搏結，更致氣機升降不利。痰濕、濕熱、瘀血等平人未有，病變生成的病理產物之于人體即為“濁”。痰濕內蘊，需配伍化痰燥濕之品，如麩炒蒼術、佩蘭、砂仁等；濕熱內生，需配伍清熱化濕之品，如黃芩、黃連、黃柏等；瘀血留停，需配伍活血化瘀之品，如川芎、川牛膝、雞血藤等。糖尿病發病誘因之一為飲食失節、嗜食肥甘，血糖、血脂、尿酸等代謝產物稠滯血中，釀生糖濁[22]、膏濁[23]，需配伍鬼箭羽、翻白草、山楂、紅曲等降糖化濁之品。

3 治病求本，頤養氣陰

糖尿病性胃輕癱自糖尿病基礎上發展而來，消渴以陰津虧損為本，燥熱偏盛為標[24]，加之胃輕癱日久，脾胃升降運化不利，氣陰益傷，辨證施治時應注意顧護氣陰。生脈散僅人參、麥冬、五味子三味藥，藥少效宏：人參大補元氣為君；麥冬甘寒，養胃生津為臣；五味子酸斂生津為佐，三藥相伍，共奏益氣養陰、生津止渴之功，氣陰得充，病癥自利。

病案舉隅

楊某，女，33歲，2021年3月31日初診。以“發現血糖升高伴惡心嘔吐6月余”為主訴前來就醫。患者6月前無明顯誘因出現惡心嘔吐，于當地醫院行血糖譜監測、上消化道造影、腹部CT等相關檢查后診為“2型糖尿病”、“糖尿病性胃輕癱”，并伴有周圍神經病變、視網膜病變等多種并發癥，患者輾轉多地就診，經抑酸、促進胃腸動力、止吐等對癥治療后，癥狀均無明顯改善。患者入院癥見：惡心嘔吐，每日數次，嘔吐物為黃綠色液體，吐后胃部劇烈絞痛，腹脹，食欲大幅下降，食后既吐，多汗，近半年體重下降約25kg，情緒低落，納少眠差，大便少，質干，小便調。舌紅，苔少、薄白，脈弦細。西醫診斷：糖尿病性胃輕癱，2型糖尿病。中醫診斷：嘔吐，消渴。辨證：胃失和降、氣陰虧耗證。治法：降逆瀉濁、益氣養陰。中藥以半夏瀉心湯合生脈散加減，處方如下：清半夏9g，黃芩15g，干姜6g，桂枝 9g，黨參 30g，麥冬 15g，五味子 9g，柴胡 9g，白芍15g，麩炒枳殼 15g，白術 30g，薏苡仁 15g，牛膝 15g，厚樸 15g，砂仁 9g，炒麥芽 15g，酸棗仁 30g，大黃 3g，甘草3g，濃煎100mL，1劑/d，早晚飯后少量多次溫服。因患者目前惡心嘔吐癥狀較重，進食困難，難以維持每日所需基礎能量，血糖處于較低數值，故囑患者可少量進食粥糜等可供能流質食物，以不嘔為度，不嚴格要求血糖。

二診2021年4月8日。患者訴入院后至今嘔吐程度及頻次稍有緩解，但仍有腹脹、大便干結難下，故上方加用炒苦杏仁9g，茯苓15g，肉蓯蓉30g，郁金9g，改干姜3g，大黃6g，煎服法同前。中藥另以小承氣湯合枳術丸加減，處方如下：枳實24g，厚樸24g，大黃12g，白術 30g，黃芪 30g，當歸 15g，水煎灌腸 100mL，1次/d。

三診2021年4月19日。患者惡心、腹脹癥狀明顯好轉，少有嘔吐，吐后胃部絞痛減輕，可自行進食少量質軟易消化食物，偶感口渴口干，大便量少質軟，故上方加當歸15g，去半夏、干姜、薏苡仁，煎服法同前，停用灌腸方。

患者自覺諸癥減輕，飲食及情緒大幅好轉，兩日后要求出院，囑患者院外守方繼服一周，飲食逐漸恢復后嚴格控制血糖，一周后門診復診，后患者再診，訴惡心、嘔吐癥狀未有加重或復發。

按：患者被診出患2型糖尿病半年有余，因伴多種并發癥，故考慮患者雖未有發覺，但糖尿病實際病程較長，陰虛燥熱已久，脾胃受燥熱所傷，發而為病，氣機壅滯，胃降失和，濁氣集聚于上，故見惡心嘔吐、腹脹；嘔吐劇烈，水谷不進，氣血乏源，氣虛致水濕停滯脈絡，痰濁、瘀血等病理濁物繼而內生，精微物質化生及輸布失和，肌肉失養，則見胃脘絞痛、形體消瘦；氣虛衛外不固，見汗出明顯；脾胃虧虛，津液化生無力，加之燥熱傷津，腸道失潤，致大便堅干，舌脈俱是氣陰虧耗之象，故以降逆瀉濁、頤養氣陰為治療大法，初診時處方以半夏瀉心湯合生脈散加減，佐以薏米、牛膝、砂仁等理脾、祛痰、化瘀之品。次診時患者嘔吐較緩，是因胃氣稍降，瘀濁漸少，氣機得舒，但燥熱日久，津液虧耗非一時可補益，仍見大便干結，故前方予潤腸益血、行氣藥物，配合入肺經之苦杏仁，因肺與大腸相表里，取“提壺揭蓋”之意，另以小承氣湯合枳術丸加減灌腸，方中枳實、厚樸較大黃用量較大，且予白術，成健脾行氣之枳術丸，黃芪、當歸益氣養血，故本灌腸方瀉熱通腑之時并重行氣潤腸。內服外用，至三診時患者諸癥大幅緩解，卻新現口渴口干，故加用當歸，去半夏、干姜、薏苡仁，益方藥養血生津之用，減燥熱之性。本案雖三調其方，卻固守降逆瀉濁、頤養氣陰治療大法，用藥方式靈活，隨癥加減，成效顯著。