基于“骨正筋柔”理論探“筋柔骨正”治療腰椎間盤突出癥新思路*

郭天賜，劉愛峰，陳繼鑫，余偉杰，楊坤，馮匯川，牛樸鈺

天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300381

LDH是導致中老年人腰腿痛的最常見原因，嚴重影響其生活質量。近年來，LDH的發病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，流行病學研究統計，我國25～40歲人群LDH的發生率為13.93%[1]。中醫學認為該病屬于“痹證、腰痛”的范疇，其病位主要在筋，久之由筋及骨，造成筋骨失衡、筋骨并病[2]。目前，針對筋骨理論診治LDH的研究尚不系統、深入，故本文從“骨正筋柔”理論角度來探討“筋柔骨正”在LDH中的診療新思路。

骨正筋柔，筋柔骨正

《素問·生氣通天論篇》中指出：“謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密。如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命”。臟腑氣血失和，筋骨失衡是筋骨病發病的主要病機，治療中應通過調衡筋骨達到“骨正筋柔，氣血以流”的狀態[3]。“骨正筋柔”正是筋骨平衡的典型表現，其囊括了筋與骨相互依存、相互轉化的關系，即所謂的“骨正則筋柔，筋柔則骨正”。“骨正”代表骨性結構的正常生理關系，即骨正而不曲；“筋柔”則是指筋發揮正常的生理功能，即筋柔軟而不強硬[4]。因此，恢復機體“骨正筋柔，筋柔骨正”的生理狀態是治療筋骨疾病的主要目標。

筋骨失和，腰痹發病

1 筋失其柔，誘而發病

中醫“筋柔骨正”理論與LDH的發病密切相關。中醫認為，“骨”即人體的骨骼，具有支撐形體和保護內臟等功能。“筋”不僅指肌腱，還包含椎間盤、肌肉、韌帶、神經等軟組織結構，具有聯絡關節、肌肉，主司關節運動的功能。筋、骨相互協調是脊柱、關節等保持動態平衡的重要前提。筋提供動力及傳導，骨提供著力點[5]。筋附著于骨，才能發揮主司關節運動的作用；骨通過筋的附著才能起到支撐形體的功能，二者共同協調著人體的運動功能。《靈樞·經筋》中記載:“足下轉筋，及所過而結著皆痛及轉筋……故陽病者腰反折，不能俯，陰病者，不能仰”，這與LDH發病后出現的腰痛不能轉側、腰腿放射痛等癥狀基本一致[6]。中醫認為，LDH的病因分內外因，內因以肝腎虧虛為主，外因以慢性損傷居多，由于職業、長期的不良生活方式等，患者腰部的肌肉、韌帶長期處于高張力狀態，久之會造成椎間盤持續受壓，導致腰部肌肉及其附著點的過度牽拉，引起局部組織缺血、充血、水腫、出現炎癥反應等[7]。Roughley等[8]指出當椎間盤組織發生變性時，髓核就會失去彈性，硬度相對增加，椎間盤失去分散應力的作用，致使椎間盤內環境中周圍韌帶松弛、黃韌帶肥厚等。病變的髓核長期擠壓纖維環，導致纖維環破裂和髓核突出而發病。這些都是LDH發病過程中“筋失其柔”的病理表現。

2 骨失其正，筋骨失衡

生物力學研究認為，椎間盤的退變是影響腰椎的整體力學穩定性的重要因素，并打破腰椎的結構平衡甚至繼發代償。有研究指出，椎間隙變窄及髓核彈性降低會造成腰椎力學結構進一步紊亂，導致腰椎失代償，臨床常表現為腰椎生理曲度變直[9]。脊柱的穩定與腰椎結構的完整性及周圍附著的肌肉韌帶密切相關，有研究表明，當腰椎后方肌肉、韌帶損傷時，可使腰椎失穩，導致軸向位移增加，椎間盤水平位移量增加[10]。李建軍等[11]研究L4-5椎間盤及相鄰椎體的壓縮力學特性，結果發現當應力＜5 MPa時，椎間盤纖維環明顯向外膨出，軟骨板變形量較大，壓縮位移和應變增加較大；當應力＞7 MPa時，則導致軟骨板骨折。韓磊等[12]研究結果發現“失代償椎體”（椎體位移）側傾情況的改善與臨床癥狀的改善并不相關，這意味著突出髓核的局部刺激會對局部的椎體力學平衡產生干擾。此外，1983年Denis首次提出脊柱三柱理論，其認為前柱由前縱韌帶和椎體前部組成；后縱韌帶、椎體后部共同構成中柱；后柱主要包括棘上韌帶、關節囊、黃韌帶等，并指出任何一柱的結構被破壞，都會對脊柱穩定性產生較大影響[13]。因此，椎間盤間隙改變、椎間盤退變會導致脊柱和關節力線分布失衡，造成脊柱和小關節失穩，出現代償性脊柱側彎、腰骶角改變等“骨不正”的表現，最終導致筋骨失衡。

3 筋柔骨正，筋骨和合

中醫認為，“骨為干，筋為剛”，筋骨作為五體之一，筋與骨之間存在相互依存、相互為用的密切聯系，維持筋骨兩者之間的力學平衡對于LDH的治療十分重要。《素問·痿論篇》中指出“宗筋主束骨而利機關也”，進一步強調筋對于骨的作用。筋柔骨正反映了腰椎間盤內外環境及腰部肌肉等軟組織平衡對腰椎穩定至關重要，而維持腰椎力學穩定正是實現筋骨平衡的前提條件，達到“筋柔骨正、筋骨和合”的理想狀態正是LDH治療的最終目標。

筋柔骨正，臨床診治

1 理筋手法，筋柔骨正

推拿手法通過柔筋以致骨正。生物力學研究表明，手法通過對髓核的生物力學作用，減輕突出髓核組織對神經根的壓迫，改善局部軟組織的痙攣和消除水腫，最終實現“筋柔骨正”。艾陽平等[14]應用平樂正骨手法治療60例LDH患者，結果發現，治療后1個月、3個月患者平均腰椎側彎度由治療前（15.7±3.5°）分別降為（4.2±1.8°）和（3.1±0.7°），突出物長度顯著縮短，由治療前（5.25±2.35）mm分別降為（2.39±1.35）mm和（1.21±0.35）mm。表明手法治療不僅可以緩解髓核組織對神經根的壓迫，也有利于恢復腰椎的正常生理狀態。近年來，臨床學者針對手法治療的生物力學作用機制進行了大量的研究。張曉剛等[15]通過建立仿真三維模型進行有限元分析研究拔伸按壓手法作用下脊柱的受力情況，分別測試前屈30°、后伸10°和水平狀態三個位置椎間盤位移及應力變化。結果發現，腰椎前屈30°時，椎間盤組織的位移和應力變化最顯著。據此推測，該手法具有松解神經根與間盤組織粘連的積極作用，促使脊柱應力分布平衡。劉強[16]在離體腰椎施加循環載荷模擬椎間盤病理狀態并闡釋扳動類手法的作用機制。此外，郭偉等[17]運用力傳感測量技術測量脊柱定點旋轉復位手法后腰椎屈曲、后伸、左旋、右旋、左側屈、右側屈6個方向的活動度及對稱性，獲得脊柱關節力學失衡的參數，為手法治療LDH的臨床評價提供量化依據。王瑋等[18]針對手法作用的運動學規律和機制進行研究，在施加手法時通過三維運動捕捉系統采集相關數據，建立人體三維運動模型，得到了髖-膝-踝關節的運動角度和軌跡。日后進一步的研究手法在LDH治療中的運動學機理是必要的。

2 功能鍛煉，強筋束骨

功能鍛煉通過強筋以致骨正。腰背核心肌群和脊柱重力肌群作為腰背部應力分布核心，其對于脊柱應力分布平穩具有積極作用。目前的研究表明，系統的腰背肌訓練具有緩解局部肌肉緊張與痙攣，降低肌內壓力，改善局部血液循環，加快炎癥物質代謝，減輕疼痛等作用；同時其能夠加強腰椎椎旁肌肉力量，使得肌肉的抗疲勞功能得以提升[19]。Kim等[20]研究指出，腰腹肌所產生的外源動力系統肌力能夠對脊柱產生直接影響，能夠維持脊柱的正常運動，保持其腰椎的平衡與穩定。梁偉明等[21]認為，持續的重力肌群鍛煉可顯著增強脊柱部分萎縮肌肉的延展性，保持椎體平穩，恢復脊柱生理曲度，改善脊柱形態恢復正常。此外，下肢功能鍛煉同樣不可忽視。趙詠梅[22]為70例LDH術后患者制定規范和系統的下肢鍛煉方案，術后ODI指數明顯低于常規護理組，這可能是由于在鍛煉的過程中腰椎神經得到牽拉和松解，減輕組織水腫，利于局部炎癥的吸收，能有效預防硬膜外及神經根粘連。然而目前不同強度的訓練對于LDH患者腰背肌的恢復尚存爭議，下一步的研究可著重探討LDH術后患者的鍛煉強度對預后方面的影響。

3 外科干預，筋為骨用

手術治療通過復筋以致骨正。在臨床中，合理選擇LDH治療的手術適應癥是必要的。一般認為，對于存在神經根性癥狀且系統保守治療3個月癥狀緩解不明顯者，需考慮手術治療。有研究統計，約0.5%～1%的LDH患者需手術治療[23]。近年來，隨著脊柱內鏡技術的快速發展，經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）、椎間盤鏡腰椎間盤摘除術（Microendoscopic discectomy，MED）等手術技術已在臨床中廣泛應用。兩者都是在摘除突出髓核和解除髓核組織對神經壓迫的同時，最大限度的避免肌肉、韌帶等軟組織（筋柔）的損傷，從而恢復良好的間盤內微環境，擴大椎間高度，增強脊柱穩定性（骨正）。值得注意的是，盡管脊柱內鏡手術屬于微創手術，但在操作手術過程中，應盡量多的保留肌肉、椎板等腰椎后方結構以減少手術創傷，維持脊柱穩定性。有研究表明，關節突關節損傷越小，椎間盤受到的應力就越小，關節突關節破壞越多，位移越明顯，穩定性越差[24]，這恰恰合乎“筋能束骨，筋為骨用”的理論。王雷等[25]也強調微創手術不僅應摘除致壓神經組織，還應重視恢復腰部經筋系統的正常功能，以避免出現腰部甚至整個脊柱力線失衡或兩側肌肉應力分布不均等問題。由此可見，筋柔骨正是一個整體平衡的理念，筋柔和骨正二者缺一不可。

小 結

筋柔軟而不強硬，骨正而不曲，即為“筋柔骨正”。LDH的發病與腰部周圍肌肉應力分布不平衡、椎間盤內環境的改變以及椎間盤退變等密切相關，終致“筋失其柔，骨失其正”。因此，本文基于中醫“骨正筋柔”理論，探尋“筋柔骨正”理論淵源，借助現代生物力學研究，結合LDH臨床常見的中西醫治療方法，建立“筋柔骨正”與LDH治療的聯系，以期達到“筋骨平衡”“骨正筋柔”的理想狀態，為LDH的治療提供新的思路。