淺析《理虛元鑒》治未病思想對(duì)慢性腎衰竭防治的啟示*

張彎，任克軍，戴金枝，嚴(yán)云

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

目前，慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)的相關(guān)流行病學(xué)資料也顯示，慢性腎衰竭患者的發(fā)病率大約為100/百萬(wàn)人口[1]。面對(duì)日益上升的發(fā)病率，慢性腎衰竭的防治任務(wù)十分緊迫。慢性腎衰竭是慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率下降以及與之相關(guān)的代謝紊亂和一系列臨床癥狀組成的綜合征，臨床表現(xiàn)主要為腎功能下降、代謝廢物潴留、機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡等。本病中醫(yī)被稱為“慢性腎衰”，病位主要在腎，可影響到其他臟腑。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)[2]，病程早期常以一系列虛損表現(xiàn)為主，后期因虛致實(shí)，滋生濕、濁、瘀、毒等病理產(chǎn)物，又成為新的致病因素惡化病情。據(jù)其臨床癥狀，可歸屬中醫(yī)“虛勞”“水腫”等范疇。而明代醫(yī)家汪綺石所著的《理虛元鑒》是一部中醫(yī)虛勞證治專著[3]，其學(xué)術(shù)思想源自《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，在李杲、朱丹溪、薛己等前賢的基礎(chǔ)上，對(duì)虛勞的病機(jī)認(rèn)識(shí)、辨證、審脈、立法、制方、選藥等提出獨(dú)特見解，對(duì)現(xiàn)代臨床仍有重要的指導(dǎo)意義。茲就《理虛元鑒》治未病學(xué)術(shù)思想對(duì)慢性腎衰竭防治的啟示作用作一探析。

未病先防

《理虛元鑒》對(duì)治未病論述較精細(xì)，提出：“患虛勞者，若待其以成而后治之，病雖愈，亦是不經(jīng)風(fēng)浪，不堪辛苦的人”，強(qiáng)調(diào)虛勞證治應(yīng)當(dāng)注重其未成之前的防治，以防患于未然：①“調(diào)護(hù)于未病之先，或預(yù)服補(bǔ)藥，或節(jié)養(yǎng)心力”，即通過(guò)藥膳調(diào)養(yǎng)、修身養(yǎng)性等方式培護(hù)正氣，或平素注意調(diào)節(jié)飲食起居，調(diào)攝精神情志，以防誘發(fā)疾病；②“審其現(xiàn)何機(jī)兆，中何病根，爾時(shí)即以要言一二語(yǔ)指示之，令其善為調(diào)攝，隨用湯液十?dāng)?shù)劑，或用丸劑膠劑二三斤，以斷其根”，即在疾病還未發(fā)生時(shí)，遠(yuǎn)離致病因素，當(dāng)疾病出現(xiàn)先兆，要積極采取措施制止。其實(shí)，中醫(yī)治未病思想源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有相關(guān)論述，如《素問(wèn)·四季調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”；《素問(wèn)·上古天真論》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”等。這些理論為《理虛元鑒》治未病論述提供了支持。

就慢性腎衰竭而言，本病起病隱匿，早期癥狀常不明顯，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往已進(jìn)展至晚期。“冰凍三尺，非一日之寒”，健康長(zhǎng)壽，亦不會(huì)一蹴而就。平素應(yīng)強(qiáng)身健體，勞逸結(jié)合，保持心情舒暢，或針灸、推拿保健穴位，或服用藥膳、膏方培補(bǔ)脾腎，顧護(hù)正氣，正氣盛則不易受邪。CRF的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期、慢性過(guò)程，發(fā)病前必伴有體質(zhì)的改變[4]，未病時(shí)就應(yīng)及時(shí)預(yù)防和糾正偏頗體質(zhì)，針對(duì)不同體質(zhì)個(gè)體化調(diào)節(jié)，以平為期，阻斷發(fā)病的苗頭，如氣虛質(zhì)者多食粳米、扁豆、玉屏風(fēng)散等補(bǔ)氣食物或藥物，陽(yáng)虛質(zhì)者予以當(dāng)歸羊肉湯、金匱腎氣丸等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，血瘀質(zhì)者以三七、桃仁酒等活血通絡(luò)。此外，本病好發(fā)于糖尿病、高血壓、中老年人群、直系親屬有慢性腎衰竭病史者，免疫、感染、腎毒性藥物、高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、大氣污染等因素和本病相關(guān)[5-6]，故在臨床診療時(shí)，應(yīng)避免和遏止促進(jìn)慢性腎衰竭發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，密切監(jiān)查高危人群的腎功能，避免使用可引發(fā)腎損害的藥物和治療手段，并積極治療原發(fā)疾病。在日常生活中，還應(yīng)居于舒適的環(huán)境，規(guī)律作息，保持低鹽、低脂、低糖飲食，避免偏嗜，控制體重。這與《理虛元鑒》未病先防理論相一致。

既病早治

汪琦石重視疾病的早期診治與控制，《理虛元鑒》中有多處散在表述，如：“此癥大約……若不早治，肺金受傷之至，火盛血逆，成塊成片，夾痰而出，有時(shí)無(wú)痰而出，輕則……甚則……不急治，則為薄厥，而病篤矣”；又如“心腎不交之初，火雖乘金，水能救母，金未大傷者，預(yù)當(dāng)防維清肅之令，以杜其漸”。在控制病傳上，尤其重視整體觀念，借助五行生克乘侮等關(guān)系把握傳變規(guī)律，溯源治本兼安他臟，以防傳變，治法與治未病中的“先安未受邪之地”有異曲同工之妙，這對(duì)現(xiàn)代臨床諸如慢性腎衰的治療十分值得我們學(xué)習(xí)借鑒。若能早期中醫(yī)藥干預(yù)，可逆轉(zhuǎn)腎纖維化，恢復(fù)部分腎功能，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療可以延緩疾病進(jìn)程[7]，提高生活質(zhì)量，減少心腦肝等并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長(zhǎng)生存期。

具體治療上，汪琦石創(chuàng)造性地提出了治虛三本二統(tǒng)理論，強(qiáng)調(diào)肺脾腎三臟對(duì)于虛癥的重要性，治虛的根本原則即治肺、治脾、治腎，平調(diào)三臟，治法有清金保肺、培土調(diào)中及金水相生之類，用藥不可過(guò)于溫燥、苦寒、滋膩，宜沖粹和美；對(duì)于虛勞之人，他執(zhí)簡(jiǎn)馭繁將其劃分為陰虛、陽(yáng)虛兩類，提出“陰虛之癥統(tǒng)于肺，陽(yáng)虛三奪統(tǒng)于脾”的觀點(diǎn)，即從肺脾入手，清肺養(yǎng)營(yíng)以滋腎陰，健脾益氣以養(yǎng)腎陽(yáng)，即所謂“專補(bǔ)腎水者，不如補(bǔ)肺以滋其源……專補(bǔ)命火者，不如補(bǔ)脾以建其中”。筆者認(rèn)為治虛三本與治虛二統(tǒng)理論各有側(cè)重，后者可作為前者的分支，而前者涵義更廣，故下面不對(duì)后者加以詳述。

1 宣肺祛邪以利腎

《理虛元鑒》謂：“肺為五臟之天，司治節(jié)之令，秉整肅之化，外輸精于皮毛，內(nèi)通調(diào)乎四瀆”，又謂：“肺氣一傷，百病蜂起”，強(qiáng)調(diào)肺臟在虛勞證治的重要地位。肺通調(diào)水道，水谷精微經(jīng)肺宣發(fā)肅降，下行至腎，腎陰得以充養(yǎng)，全身津液得以充盈，這一過(guò)程又賴腎氣推動(dòng)、腎陽(yáng)蒸騰；肺屬金，腎屬水，金生水，水亦可潤(rùn)金；此外，《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“腎足少陰之脈……從腎，上貫肝、膈，入肺中”，說(shuō)明肺腎兩臟亦在經(jīng)絡(luò)上聯(lián)系密切；現(xiàn)代研究[8]也發(fā)現(xiàn)肺、腎在病理上相互影響。由此可見肺腎協(xié)同，生理相用，病理相因。這對(duì)CRF的治療頗有啟發(fā)。臨床上慢性腎衰患者往往有多系統(tǒng)癥狀，單一治法難以取效，肺腎同治，或從肺治腎，可取得滿意效果。如劉潤(rùn)來(lái)等[9]通過(guò)麻黃、杏仁、大黃等中藥宣肺發(fā)汗以排毒，宣肺利水以消腫，宣肺通腑以降濁，佐以足浴、灌腸等外治法，使?jié)岫居新房沙觯行Ц纳屏薈RF患者的癥狀.腎衰患者因免疫力較常人低下更易感邪，感冒常是病情加重的關(guān)鍵。王濟(jì)生教授[10]認(rèn)為腎衰患者因病程日久而內(nèi)生蘊(yùn)熱，外感常呈現(xiàn)風(fēng)熱犯肺之象，多以銀翹散或桑菊飲等辛涼宣肺之品加減，針對(duì)不同個(gè)體靈活辨證，效果立竿見影；王耀光教授[11]治療外感，常采用補(bǔ)腎宣肺法，下病上治，提壺揭蓋，既能減輕水腫，又免實(shí)邪羈留；對(duì)于合并喘證、胸水等癥狀者，他還分別總結(jié)了補(bǔ)腎斂肺、補(bǔ)腎泄肺治法，臨床療效頗佳。

2 健脾安胃以益腎

《理虛元鑒》云：“脾為百骸之母”，虛人“雖有奪精、奪火、奪氣不一，而中氣不守為最險(xiǎn)”，而“有形之精血不能速生，無(wú)形之真氣所宜急固……回衰甚之火者有相激之危，續(xù)清純之氣者有沖和之美”，治療以急救中氣為首要。脾作為后天之本，氣血生化之源，不斷將運(yùn)化的水谷精微化生為腎中精氣，為陽(yáng)氣的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，補(bǔ)充先天，先天又可資生后天；腎主水，需要借助脾土的制約來(lái)維持全身水液平衡，脾運(yùn)化水濕的功能亦需要腎氣協(xié)助。而且，脾胃作為所有內(nèi)服藥物吸收利用的中樞，脾胃和則藥到病除，脾胃弱則藥打折扣，所以健脾安胃是補(bǔ)虛的前提。因而腎虛之人，亦不可拘泥于補(bǔ)腎。CRF的臨床治療上，很多醫(yī)家重視脾腎的調(diào)理[12]，如韓莉等[13]以香砂六君子湯內(nèi)服同時(shí)配合耳穴埋籽作為觀察組，治療慢性腎衰之早中期者，臨床療效及不良反應(yīng)均勝于西醫(yī)治療組； 林啟展教授[14]在治療慢性腎衰竭的不同階段，視邪正盛衰調(diào)整攻補(bǔ)力度，而健脾補(bǔ)腎始終為基本治療法則，其經(jīng)驗(yàn)獲益了很多患者；黃春林教授[15]創(chuàng)制了調(diào)脾七法，結(jié)合不同時(shí)期患者不同證候特點(diǎn)，兼以補(bǔ)腎、活血，辨證選用，療效顯著。

3 平調(diào)陰陽(yáng)以護(hù)腎

《理虛元鑒》言：“腎為性命之根”，“腎中真水，次第上生肝木，肝木又上生心火。腎中真火，次第上生脾土，脾土又上生肺金”，是五臟陰陽(yáng)之本，人體水火之宅。治腎當(dāng)以平調(diào)陰陽(yáng)為要，具體治法因前賢論述詳備未單獨(dú)明言，而寓于調(diào)肝、安神、培土、清金治法之中。筆者受其啟發(fā)，認(rèn)為就慢性腎衰竭而言，其病理本質(zhì)雖主要在于腎虛，卻因病久部分腎臟受損嚴(yán)重而失用，一味補(bǔ)腎反致虛不受補(bǔ)，且純補(bǔ)易斂邪，應(yīng)據(jù)標(biāo)本虛實(shí)以調(diào)為補(bǔ)，虛者為甚可參汪綺石治虛二統(tǒng)思想，陰虛者資肺陰以生腎陰，陽(yáng)虛者健脾陽(yáng)以壯腎陽(yáng)，兼以益腎；濕、毒、瘀等邪實(shí)為甚者宜祛除致病因素，邪去而正安。本病虛實(shí)夾雜，可遵循“間者并行，甚者獨(dú)行”原則，視標(biāo)本緩急靈活采取治法，如樊均明教授[16]創(chuàng)立益氣活血通腎絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)祛痰瘀之腎痿方，攻補(bǔ)兼施，化裁治療CRF患者，患者癥狀、體征均得到明顯改善；張笑平教授[17]治療慢性腎衰竭合并尿路感染者，先予通淋止血、溫腎通腑之方藥，待尿路刺激癥狀解除再施以溫腎健脾、清胃泄?jié)嶂剑瑯?biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，隨訪5年患者病情未進(jìn)展；高繼寧教授[18]遵循“以腎為主，五臟同調(diào)”的原則，治療慢性腎衰合并上呼吸道感染者，根據(jù)患者癥狀及緩急，先以益氣養(yǎng)陰兼清熱利咽法從肺治腎，再交通心腎治療失眠兼證，繼以健脾和胃、活血消癥之品以扶正祛邪，隨訪8月未見復(fù)發(fā)。

病后防復(fù)

汪綺石認(rèn)為：“虛勞之人，其性情多有偏重之處”，“虛人再經(jīng)不得一番傷寒，或一番痢疾”，“勞有淺深，治有定候”……對(duì)此《理虛元鑒》系統(tǒng)提出了六節(jié)、八防、二護(hù)、三候、二守、三禁、四難等調(diào)護(hù)原則，比如：“節(jié)嗜欲而養(yǎng)精，節(jié)煩惱而養(yǎng)神，節(jié)憤怒而養(yǎng)肝，節(jié)辛勤而養(yǎng)力，節(jié)悲哀而養(yǎng)肺，節(jié)思慮而養(yǎng)心”、“春防風(fēng)，又防寒；夏防暑熱，又防因暑取涼，而致感寒；長(zhǎng)夏防濕；深秋防燥；冬防寒，又防風(fēng)”，重視虛勞病從情志、飲食、時(shí)令、藥禁等方面調(diào)養(yǎng)以防病情加重，這無(wú)疑與“治未病”思想的核心契合。筆者受其啟發(fā)，認(rèn)為慢性腎衰竭緩解階段，仍需將固本及避邪貫穿調(diào)攝之始終，主要體現(xiàn)在“節(jié)”與“防”兩方面。

1 節(jié)情志

持續(xù)或過(guò)激的情志變化，輕則影響氣機(jī)運(yùn)行，重則直接傷及臟腑，而且精、氣、神作為養(yǎng)生三寶，彼此相關(guān)，安神亦可固精，CRF患者情志調(diào)攝實(shí)為必要。患者保持良好樂(lè)觀的心態(tài)正視疾病，醫(yī)生幫助患者消除精神負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝病邪的信心，如此方能事半功倍。

2 節(jié)嗜欲

人以食為天，飲食調(diào)養(yǎng)在CRF的愈后也發(fā)揮著重要作用。腎病陰虛者平時(shí)宜食養(yǎng)陰清補(bǔ)的食物，如銀耳、荸薺、蓮藕，忌辛辣燥烈；陽(yáng)虛者可以多食羊肉、牛肉、腰果等溫腎助陽(yáng)，忌食生冷油膩。CRF表現(xiàn)為水腫時(shí)，宜限水限鹽；伴有高血壓、冠心病，飲食應(yīng)清淡少鹽；兼糖尿病，需少食多餐，控糖控油；兼有紫癜，忌食“發(fā)物”……為減輕腎臟負(fù)擔(dān)，還需限制蛋白質(zhì)的攝入，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，切不可貪一時(shí)口腹之欲，致功虧一簣。

腎為封藏之本，精氣應(yīng)持滿而不應(yīng)過(guò)多耗散[19]，健康人尚不可“欲竭其精，耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神”，腎衰患者，精氣虧竭，更不應(yīng)縱情恣欲，致使精元不固。所以CRF患者還需節(jié)制性欲，減少性生活，顧護(hù)腎氣。

3 防外邪

感染、藥邪是CRF急性加重的危險(xiǎn)因素[20]。患者久病體虛，衛(wèi)外不固，易受外感，病情常因感邪迅速加重，因此，患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)六淫邪氣的防御，順應(yīng)四時(shí)，時(shí)時(shí)留意氣候變化，做好防護(hù)。此外，還應(yīng)謹(jǐn)慎使用具有腎毒性的藥物，避免毒邪傷腎。

4 防松懈

慢性腎衰竭病程綿長(zhǎng)，服藥、攝養(yǎng)皆需久守勿失，長(zhǎng)期調(diào)治，不可半途而廢。正如書中所云“勿躁急取效，勿惜費(fèi)恣情，勿始勤終怠。”醫(yī)者應(yīng)提前給患者做好思想工作，告誡患者切不可見效緩慢而自行停藥，甚至急于求成，亂用偏方。

結(jié) 語(yǔ)

慢性腎衰竭屬于虛勞病范疇，現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)并不能將CRF完全治愈，但中醫(yī)藥在其治療上有獨(dú)到之處。《理虛元鑒》不僅是一部虛勞專著，其治虛三本二統(tǒng)、預(yù)防調(diào)護(hù)等觀念也是對(duì)“治未病”思想的延伸和補(bǔ)充。筆者將該書中肺脾腎之三本論、肺脾之二統(tǒng)論、預(yù)防調(diào)護(hù)之六節(jié)、八防等觀念借鑒用于CRF的調(diào)治，在未病之時(shí)扶正避邪，調(diào)節(jié)體質(zhì)，已患腎病之時(shí)根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)，辨證施治，腎病緩解之時(shí)通過(guò)心理、飲食等調(diào)養(yǎng)方式防止復(fù)發(fā)，多措并舉，防治結(jié)合，期望為慢性腎衰竭的防治提供一種思路，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，最終減少本病的發(fā)生、發(fā)展，改善預(yù)后。