羅偉生從脾論治非酒精性脂肪肝*

梁皓，廖丹丹，伍漫漫，陳啟帆，梁瀞云，李春林，羅偉生

1 廣西中醫藥大學 廣西南寧 530000

2 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 廣西南寧 530000

羅偉生，廣西全州人，留日博士，碩士、博士生導師，二級教授，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣西名中醫，廣西“十百千人才工程”第二層次人選。為教育部高等學校中西醫結合類專業教學指導委員會委員、世界中醫聯合會治未病專業委員會副會長、廣西中西醫結合學會副會長、廣西高校教學名師。長期從事慢性肝病的基礎與臨床研究工作，先后獲得國家自然基金2項，廣西重大科技專項1項，申報專利1項，在慢性肝病研究上具有地域特色和重大突破。本文就羅偉生教授從脾論治非酒精性肝病進行簡要論述。

非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種肝臟疾病，在這種疾病中，肝細胞中甘油三酯的大泡狀積聚即肝脂肪變性，在沒有次要原因（如藥物治療、過量飲酒或某些遺傳性疾病）的情況下發生[1]。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）自1980年首次被描述，現已成為世界上最常見的肝臟疾病之一。“西方化”飲食的中國青少年NAFLD患病率超過25%[2]。NAFLD隨著時間的推移，有可能發展成非酒精性脂肪肝炎（NASH）、肝纖維化、肝硬化和肝癌等多種嚴重并發癥[3]。雖然單純性脂肪變性的進展率較低—大約只有4%的患者發展為肝硬化—但超過20%的NASH患者將在他們的一生中發展為肝硬化[4]。其高發率及發展進行性病變對公眾健康及社會經濟造成不利影響。目前西醫治療尚無成效藥。中醫古代文獻中并無脂肪肝之病名，但《難經·第五十六難》謂：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”，故可以肝積論之[5]。羅教授認為“肝積”一病雖病位在肝，但病機關鍵在脾，正所謂“四季脾旺不受邪”[6]，現代人的生活飲食習慣最易傷及脾，過量進食與不規則飲食都會傷及脾胃，脾為土，肝為木，土虛則木枯，土盛則木茂，脾土與肝木為相輔相成、相互制約之關系，又如“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾也”。中醫通過辨證論治，四診合參，從脾而治，取得了顯著效果。

重土思想

重土思想源于古代中國小農經濟對土地的推崇，農本經濟的基礎決定了中國古代哲學對土地的重視。如河圖洛書將“五”居中央，五為土數，以統領四維，如唐容川在《醫易通說》言：“蓋中五者，太極也。四方者，四象也。中五之極，臨制四方，五行皆得中五，乃能生成，所謂物物皆有一太極[7]”。西周的伯陽父言：“先王以土與金、木、水、火雜以誠萬物[8]”，認為五行在萬物形成過程中，土始終起主導地位，突出了土的特殊作用。西漢《禮記樂記》也提到：“土，別名也，五行最尊。故不自居部職也[9]”。進一步明確了土在五行中的重要地位。古代先賢將“重土”思想引入中醫學，通過觀察人體臟腑生理病理變化，認為“土”對應五臟中的脾，故在中醫學領域“重土”實乃“重脾”，其在中醫學理論中諸多反映。《素問·玉機真藏論》曰“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。” “脾為孤臟，中央土以灌四旁。”即脾胃運化水谷精微，濡養五臟六腑，乃五臟六腑之根本[10]。而在探察疾病中，明代張景岳《景岳全書》曰：“凡欲察病者，必須先察胃氣[11]”。補土派李東垣根據《內經》“重脾”理論，提出了“百病皆由脾胃衰而生”的學術觀點，并創建健脾升陽益胃之治療大法[12]。羅教授中醫造詣深厚，通過近四十年的臨床經驗總結出“肝病從脾土論治”的學術思想，認為“脾胃為樞之機”，土旺則木茂，土虛則木枯，而肝木主一身之氣機調達，當脾胃氣血充足，則肝木順暢調達；當脾胃氣血不足，肝木則失于通暢；脾宜升，胃宜降，肝氣宜順，不良飲食生活習慣，易致脾不升，胃不降，而不良的情志最易影響肝之條達，肝木失于通暢，氣機不利，痰、濕、熱、淤等病理產物接踵而至，形成肝積之病也。

肝脾相關

五臟相關理論最早見于《素問·玉機真臟論》，曰：“五臟相通，移皆有次”[13]。在五臟相關理論中肝脾相關在臨床應用最為廣泛[13]。如《難經》所言： “肝病當傳之于脾，故先實其脾氣”，《傷寒雜病論》亦記述： “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，由此可見“肝脾相關”理論的源遠流長[14]。生理上，《素問·經脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”脾主運化，氣血生化之源，而肝主藏血，只有脾胃運化正常，氣血充足，肝才能有所藏，以濡養肝筋。病理上，《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝，耳鳴頭眩，饋饋欲嘔，胃鬲如寒……胃脘當心而痛，上支兩脅……甚則嘔吐，膈咽不通。”這里雖言運氣之理，其中卻蘊含肝木乘胃土之意[15]。肝脾之間的相關性，在現代科學也得到了證實，認為肝主疏泄與調節下丘腦-垂體軸有關，脾主運化主要與胃腸功能有關，而以腦腸軸功能紊亂為主的胃腸功能性疾病的中醫病機多為肝失疏泄、脾失運化[13]。羅教授認為，肝脾的關系在疾病的發展中起到承上啟下的作用，而脾為中州，起到調運樞紐的重要作用，治肝病，當先調運中州，中州得運，則肝氣順矣，則病自安。

病案舉例

患者陳某，男，25歲，2020年10月17日初診，主訴：反復干嘔1月余，嘔吐8h。近1個月無明顯誘因下出現干嘔。今日凌晨時分嘔吐3次，嘔吐胃內容物，非噴射狀，無咖啡色及血性物質。為求治療遂來就診。刻下癥見：干嘔，伴陣發性腹部隱痛，噯氣反酸，面色晦暗，性情急躁易怒，頭暈，無口干口苦，小便調，大便不成形，可見未消化食物，味臭，1～2次/d，納寐差，舌淡紅，苔白膩。患者形體肥胖，平素喜食肥甘，暴飲暴食，起居不調。2020年9月份我院輔助檢查：肝功能：谷丙：94U/L；谷草：72U/L ；谷氨酰胺轉肽酶 123U/L。腎功能：尿酸：576umol/L；肝纖四項：III型前膠原N端肽：23.648ng/ml。肝臟彩超：脂肪肝。乙肝、甲肝檢測未見異常。西醫診斷：脂肪肝；中醫診斷：嘔吐（飲食積滯證）；治療：消食化滯，降逆止嘔。方藥：山楂10g，炒麥芽 10g，六神曲 10g 萊菔子 10g，半夏 9g，茯苓 10g，陳皮 10g，枳實 10g 厚樸 10g 竹茹 10g，旋覆花10g，煅赭石 30g，紫蘇葉 10g，五味子 10g，荔枝核 30g。7劑，水煎服，早晚溫服。

2020年10 月22 日二診：服用上方后大便次數增多。刻下：時干嘔，倦怠，時腹部隱痛，噯氣反酸，面色晦暗，頭暈，無口干口苦，小便調，大便次數較前增多，3～4次/d，納一般，寐差，舌淡暗，苔白。予疏肝理氣，和胃止嘔。方藥：五味子10g荔枝核30g，澤瀉12g，薏苡仁 20g，牛膝 10g，赤芍 15g，丹參 15g，白術 15g，柴胡 10g，黨參 15g，茯苓 15g，陳皮 10g，半夏 9g 炙甘草10g。7劑，水煎服，早晚溫服。

羅教授認為，肝積之病乃本虛標實，由食飲不節，情志不調，寒溫不適等致脾胃運化失常，氣機不利而致釀生痰濕，進而土壅木郁。隨著病程進展，痰濕郁久，或化熱，或成淤血，甚者成腫瘤。痰濕者，可予適量薏苡仁、澤瀉、陳皮等；有熱者，可予連翹、黃連等清熱；有淤者，可加丹參、赤芍等活血化瘀；氣滯明顯者，可加枳實、厚樸等。名目雖繁，但萬變不離其宗，治療NAFLD的關鍵仍是時時顧護脾胃。其治療過程需循序漸進有步驟進行，切忌操之過急，正如《素問·三部九候論》有言：“實則瀉之，虛則補之，必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期[16]”。“去其血脈”即首當祛除郁滯之病邪等標實，使其氣血流通，然后辨其虛實，虛則補之，實則瀉之，恢復人體臟腑正常生理功能，實現陰陽平衡。方藥之外，需告知病人調整生活方式，做到規律起居，飲食有節，調整情緒，以及適當運動，如此可事半功倍。

羅教授指出，患者因平素暴飲暴食，熬夜等不良生活方式損傷脾胃，運化不及，飲食停滯中焦，阻礙氣機，濁陰不降而嘔吐；清陽不升，故頭暈；氣化不利，釀生痰濕，而土壅木郁，木者，將軍之官，在志為怒，木愈郁則愈怒，木氣橫逆，故腹痛；木氣乘土，則噯氣反酸，性情急躁易怒；中宮不通，水火不濟，則寐差，面色晦暗；脾虛濕盛，故納差，大便不成形。初診以保和丸化裁，消食通滯。方中山楂善消肉食之積；萊菔子、枳實、厚樸行氣破滯；炒麥芽、六神曲健脾消食和胃；半夏燥濕消痰；茯苓、陳皮建中除濕；竹茹除痰降逆；旋覆花、煅赭石、紫蘇葉下氣止嘔。此方乃通中焦之方，使邪有出路，服用此方后大便次數增多，提示邪有出路。二診患者舌苔較前變薄，已無膩象，中焦稍通，患者干嘔，時腹痛，乃肝胃不和之召，予柴芍六君子湯加減疏肝和胃，兼用澤瀉、薏苡仁、牛膝祛濕清濁，丹參、赤芍活血化淤；荔枝核，五味子乃經驗用藥，藥理學實驗及實驗研究均已證明均有抗炎、抗肝纖維化、保肝解毒、降低轉氨酶等功效[17-19]。

二診后，患者繼續堅持服藥，2020年11月14日三診，患者干嘔緩解，已無腹痛，時噯氣反酸，面色晦暗減退，舌淡，苔白，納寐一般，復查肝功能：谷丙：76U/L；谷草：48U/L；谷氨酰胺轉肽酶：95U/L。腎功能：尿酸：478umol/L。肝臟彩超：脂肪肝。繼予柴芍六君子湯加減，調運中州，以期上下相濟。

結 語

綜上所述，羅偉生教授認為NAFLD的治療應從脾胃著手，一者因脾胃為五臟六腑氣血之海，后天之本，其余臟腑生理病理均與脾胃相關。二者脾胃乃中焦，氣機樞紐，氣者本應流暢無滯，如稍有阻滯則百病起。三者肝脾生理病理關系密切，治療當辨證論治，先祛除有形之邪，再建中補虛，扶助正氣，調整陰陽。治病猶如抽絲剝繭，需緩緩圖之，不可以為畢其功于一役。所謂“上工不治已病，治未病也[20]”。