李軍從先后天論治原發性痛經*

包紅霞，李軍

1 天津市河西區婦幼保健計劃生育服務中心 天津 300200

2 天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300000

原發性痛經是在月經前/或月經期間，在沒有盆腔病理的情況下，出現下腹部痙攣性的疼痛，多發生于青春期初潮后6～24個月[1-3]。在全球范圍內，原發性痛經占經期女性的50%～90%，也是報道的最常見的婦科疾病[3]。目前西醫治療此病應用非甾體抗炎藥為主，雖然可以緩解疼痛，但大約18%的痛經女性沒有反應[4]。中醫認為此病不榮則痛或不通則痛是病機，病位在胞宮，沖任[5]，何若蘋、陳秋霞、李京枝等諸多醫家從肝脾腎論治此病[6-9]，臨床多項研究[10-13]證實應用中醫藥治療療效顯著。吾師李軍教授，全國第三批優秀中醫臨床人才研修學員，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。認為本病多因先天稟賦不足，貪涼飲冷，經期調攝不當，肝、脾、腎先后天失養所致。強調臨床治療要順應月經周期陰陽消長變化，調和先后天氣血，以達沖任與胞宮氣血調和而病自愈。臨床療效較好，特將其經驗總結以供借鑒。

先后天論治理論基礎

1 順月經周期陰陽變化以調腎之先天

吾師[14]認為天癸作用與現代醫學中下丘腦-垂體-卵巢性腺軸相似，可以通過調理天癸而治療月經病。天癸受五臟精血滋養，與腎臟關系最為密切，腎氣充而至，腎氣衰而竭有其自身的節律。臨證中通過順應月經周期陰陽變化，調理腎臟治療原發性痛經。行經期重陽轉陰，活血化瘀，行氣止痛為主，因勢利導引血下行，吾師喜用川牛膝、丹參補腎活血化瘀引血下行，炒九香蟲與土鱉蟲行氣止痛；經后期血海空虛，陰長之時，常用熟地、山萸肉、菟絲子、枸杞子等滋養腎陰；經間期重陰轉陽之時，適當加桑寄生、當歸、赤芍補腎活血助陰轉陽；月經前期陽長陰消，治療中佐以淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽之品。

2 重視情志以調肝之先天

情志是人對環境變化而產生的身心反應，良好的情志有助于身心健康，促進疾病痊愈。葉天士強調女子以肝為先天[15]，陳素庵認為經水不調多因氣郁[16]，治以開郁行氣，血隨氣行。吾師采用疏肝解郁，養血柔肝，善用佛手、白芍疏肝養肝。除用藥外，還對患者進行情志調攝，通過語言疏導，情感交流緩解緊張情緒，減輕心理負擔，幫助患者采取恰當方式宣泄不良情緒，增強戰勝疾病的信心。

3 治后天脾胃以調氣血

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運，血海充盈，月經正常來潮，脾胃失調可引起婦科諸病[17]，如《女科經綸》：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生”。

脾胃居中，“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，故脾胃為氣機升降之樞紐。脾胃功能正常則氣血充足，沖任、胞宮得養；脾升胃降則氣機順暢，沖任、胞宮得通；沖任、胞宮調和痛經自愈。喜用太子參與山藥補氣健脾胃，兩藥補而不滯，藥食同用；陳皮與半夏調脾胃升降。

4 先后天并重以調沖任

沖任失和[18-19]是原發性痛經發生的根本原因，通過調理肝、脾、腎氣血陰陽，而使沖任調和，疾病自愈。一方面肝脾腎三臟通過經絡與沖任兩脈密切相聯，肝經與任脈交會于“曲骨”，與沖脈交會于“三陰交”；腎經與任脈交會關元，且與沖脈下行支相并而行；足太陰脾經與任脈交會中極，與沖脈交于公孫穴。另一方面肝、脾、腎三臟氣血與沖任相通，功能相助，如萬全云“肝為血海，沖任所系”；《續名醫類案》言:“經本于腎，旺于沖任二脈”；《臨證指南醫案》“沖脈之血又總由陽明水谷所化，而陽明胃氣又為沖脈之本也”，肝脾腎三臟氣血通過經絡濡養沖任，是沖任功能正常的保障。肝脾腎三臟與沖任經絡相聯，氣血相通，功能相助故治療肝、脾、腎就是治療沖任是治療原發性痛經的根本。吾師善用菟絲子[20]“固沖脈之力”《類證治裁》，巴戟天“補沖脈之氣”《得配本草》、“通任脈”《傅青主女科》，二藥配伍引諸藥入沖任，調補、疏通、固攝沖任氣血。促使胞宮、沖任通盛，經行腹痛自止。

病案舉例

付某，女，22歲，否認性生活。2019年11月16日初診。主訴：經行腹痛8年，月經不規律1個月?；颊?3歲初潮，平素月經規律3～4d/28～30d，量中，色暗紅，夾血塊，經行第一天下腹墜痛，痛連腰骶，需服止痛藥緩解，伴惡心、頭暈，經前乳脹。2019年11月始月經周期不規律，LMP：11月5日，4d凈，PMP：10月25日3d凈。刻下腰膝酸疼，納差，寐欠安，煩躁易怒，二便調，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。婦科超聲示子宮4.5x4.7x3.5CM，內膜厚0.48CM，子宮、雙附件未見異常。中醫診斷：月經先期；痛經。辨證：腎虛肝郁。西醫診斷：①月經不調；②原發性痛經。治法予以補腎疏肝健脾，行氣止痛。方擬熟地10g，當歸10g，赤芍15g，菟絲子10g，威靈仙10g，桑寄生15g，鹽小茴香5g，醋延胡索 15g，生蒲黃 10g，陳皮 10g，清半夏 10g，鉤藤 10g，沉香 6g，佛手 10g，7劑水煎服，1劑 /d。囑其規律作息，勿貪涼飲冷，保持心情愉悅。

二診：2019年11月24日。患者服藥后腰膝酸疼明顯緩解，余癥同前減威靈仙，桑寄生，加巴戟天10 g，桂枝10g，7劑水煎服，1劑/d。

三診：2019年11月30日?；颊呒{可寐安，減鉤藤，沉香，月經即將來潮加炒九香蟲10g，土鱉蟲10g，丹參10g，川牛膝10g，7劑水煎服，1劑/d。

四診：2019年12月7日?；颊?2月2日月經來潮，4d凈，血量中，色紅，下腹痛減半可以忍受未服用止痛藥，諸癥緩解。予一診方，7劑水煎服，1劑/d。即遵前法調攝3個月，隨訪患者經期腹痛已痊愈。

按：患者先天稟賦不足，腎氣不充，天癸至而不盛，沖任不得養故月經初潮后即痛。腎虛不能養肝暖脾，肝郁則易怒，脾虛則納差，腎虛腰府失養而酸痛，先后天失調，胞宮藏泄失司致月經不規律?；颊咚伢w虧虛，經期血下泄，肝失所養，肝氣上犯則頭暈，肝氣犯胃則惡心。服用止痛藥治療為治標之法，痛久不愈，因虛致瘀，治療上要通補兼施。一診，患者經后期陰長之時，以熟地、當歸、赤芍、菟絲子、桑寄生補腎滋陰養血為主；腰疼加善行走竄，通行十二經的威靈仙，威靈仙與桑寄生二者相配，一散一補，則祛瘀止痛而不傷陰血，補腎壯骨而不戀邪。鹽小茴香、醋延胡索、生蒲黃行氣活血，化瘀止痛。陳皮、清半夏健脾，鉤藤、佛手疏肝，佐沉香交通心腎而安神用，《本草新編》：“沉香，溫腎而又通心，用黃連、肉桂以交心腎者，不若用沉香更為省事，一藥而兩用之也”。二診，經前期陽長之時，加巴戟天、桂枝助腎陽，溫通沖任。三診月經即將來潮，陽最盛陰漸生，氣血呈下降之勢，加丹參，川牛膝活血化瘀，引血下行順勢而為。炒九香蟲與土鱉蟲鉆透剔邪，通絡止痛，兩者配伍一治陽氣，一調陰血是治療原發性痛經妙藥。

結 語

原發性痛經患者由于周期性的疼痛不能緩解常產生不良情緒，診療時態度要溫和，耐心疏導，宣教疾病的養生調攝方法可提高依從性與治愈率。原發性痛經多虛實錯雜，氣血同病，肝腎脾先后天失調，臨證時首辨孰輕孰重以明晰證型。經期適當應用蟲類藥行氣止痛治其標，經后調理肝腎脾先后天治其本，治法以補腎疏肝健脾為主，攻補兼施，氣血同調。用藥根據先天肝腎與后天脾胃盈虧程度不同應有側重[21]；依據月經周期陰陽變化順勢而為，辨明月經陰陽消長時機與藥物升降屬性加減藥物。