嶺南林氏正骨流派治療產后下腰痛經驗*

葉曉慶，范志勇，吳 山

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510006）

產后下腰痛（postpartum low back pain，PLBP）是指婦女生產后出現的以腰骶部、骨盆處酸痛，活動受限為主的臨床病癥[1]，屬中醫“腰痛”“產后痹證”的范疇，其發生率高達50%以上[2-5]。而隨著三孩政策的發布與落地，產婦人數將呈增長趨勢，PLBP應當引起臨床高度重視。相關研究[6-7]發現，產婦疼痛閾值相比未分娩女性普遍降低，呈現全身性痛覺過敏。目前西醫對PLBP無特效治療手段，整脊療法在國外已廣泛應用于PLBP的治療[8]。部分PLBP患者出于正處哺乳期的考慮，中醫正骨推拿及中藥治療不失為優選方案。探討嶺南林氏正骨流派治療PLBP的臨床經驗意義重大。

嶺南林氏正骨流派為林應強教授所創，后經吳山教授不斷繼承和發揚，擅長診治筋骨病損，目前在治療PLBP方面積累了豐富的臨床經驗，尤其擅長運用林氏正骨三扳法結合中藥內服、外敷對PLBP患者進行個體化診療，糾正筋骨紊亂，同時注重糾正不良習慣與功能鍛煉，共達內外合治的目的。林氏正骨流派重視脊柱-骨盆生物力學及氣血理論，認為內外合治，筋骨、氣血同調將最大程度保證PLBP患者的即時療效與遠期療效，臨證效如桴鼓[9-10]?，F將其經驗介紹如下。

1 林氏正骨三扳法基于脊柱-骨盆生物力學改變調整PLBP結構損傷

1.1 PLBP的脊柱-骨盆生物力學改變 PLBP的發病機制至今尚無共識，現代醫學多認為PLBP的發生與產后激素水平異常、韌帶松弛、脊柱-骨盆生物力學失衡、肌肉勞損等因素相關[11-14]。林氏正骨流派認為脊柱-骨盆生物力學失衡與PLBP的發生密不可分，其中腰骶關節錯位、骶髂關節紊亂為PLBP的主要誘發因素。孕期隨著腹部增大，腰椎前凸增加，身體重心前移，骨盆前傾，脊柱靜態穩定性降低，原有的脊柱-骨盆生物力學失衡[15]。骶髂關節作為骨盆環中最不穩定的關節之一[16]，產后常發生關節紊亂。隨著骨盆產生不對稱運動，腰椎和骶髂關節周圍的軟組織張力增加，又會導致關節負荷增加[17-18]，腰骶關節及骶髂關節隨之發生錯位，造成PLBP。

1.2 林氏正骨三扳法的作用機制 嶺南林氏正骨流派基于脊柱-骨盆生物力學改變調整PLBP結構損傷，同時重視腰椎-骶椎-骨盆整體觀，避免PLBP腰痛治腰的局限性。林氏手法以“快扳結合緩扳”的發力方式獨樹一幟，突破了傳統手法中均勻的特點，可使手法更準確地作用于病變中心點，促進筋骨平衡，以達氣血通則不痛之效。林氏正骨三扳法通過墊枕背伸定點按壓法、立體定位斜扳法、下肢后伸定點按壓法3個手法組合糾正腰骶關節、骶髂關節的下腰段關節損傷，恢復脊柱和骨盆的內外平衡及正常的解剖位置，促進周圍韌帶緊張度恢復，解除壓迫，即時緩解疼痛。

墊枕背伸定點按壓法主要糾正腰骶關節后錯位。墊枕背伸定點按壓法通過使脊柱極力過伸，以關節突為支點，直接施力于病變椎體的下位椎體上，使其產生快速的向前位移，病變椎體隨之產生向后位移，從而復位病變椎體，改善脊柱的承重力線，使腰骶部恢復力學平衡狀態。墊枕背伸定點按壓法與傳統的屈膝屈髖墊枕整復法相比更具針對性，可最大限度改善椎體滑脫程度，減小腰骶部肌肉張力，從而緩解疼痛[9]。立體定位斜扳法主要糾正腰骶關節及骶髂關節旋轉錯位。立體定位斜扳法考慮腰椎自然彎曲的同時重視腰椎側向彎曲，使旋轉力精準作用于病變部位，因此較其它斜扳法更具針對性，療效更好[9]。下肢后伸定點按壓法主要整復骶髂關節后錯位。下肢后伸定點按壓法通過不同角度抬高患肢，使病變側骶髂關節與肢體呈三維立體狀，按壓力可充分準確地定位于骶髂關節，使骶髂關節產生一種超生理結構位移，有效改善骶髂關節紊亂引起的下腰痛，相較于其它手法，安全性更高，同時能更有效地滑動骶髂關節，解除坐骨神經壓力，進而減輕患者疼痛[9]。

1.3 手法注意事項 吳山教授指出PLBP患者產后體質多虛，順產者行手法治療時不宜在產后1個月內，若是剖宮產者，建議在產后3個月后行手法治療。針對體弱及高齡產婦，林氏手法需因勢利導，以緩扳為主，不宜過于用力。

2 林氏正骨流派重視氣血理論，因地制宜調攝PLBP

林應強教授指出PLBP臨床上易反復發生，纏綿難愈，認為手法雖然調整了錯縫的小關節，即時鎮痛效應明顯，但氣血不足易導致錯縫再次發作，單用手法治療PLBP具有一定局限性。因此，林氏正骨流派重視氣血理論，善用中藥內服、外敷改善產后婦人體質，防止PLBP復發?！夺t林改錯》載：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內傷……所傷者無非氣血?！睔庋碚摓橹委烶LBP之要訣。陸師道指出：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和?！盤LBP引發臟腑氣血病變，反之，臟腑氣血病變經久不愈也會延緩PLBP的痊愈。因此治療PLBP除手法外，還要求審脈理、酌虛實、施補瀉，首重氣血，尤重調氣。善用補氣藥為其臨證特點，打破傳統筋傷思想中“傷從血治”的理論。林應強教授認為，治療PLBP不應只是著眼于有形之“瘀血”，而忽視了“氣”在傷科治療上的重要性?；诋a后多虛多瘀的病理特點，治療PLBP強調重視人體“氣”功能的重要性。氣為血帥，氣虛則無力助血運行而出現血瘀。對于反復發作的慢性PLBP，考慮久病入絡為瘀，更應該堅持從氣血論治，補氣為先，兼以活血養血的治療原則。臨床中辨證論治，將補氣、理氣、養血、活血充分結合，隨證加減。

林應強教授堅持“氣血兼顧，以氣為主”的原則，組方以調氣活血為指導思想，重視氣藥與血藥的配伍，重用黃芪為君是林應強教授治療PLBP的特點。林應強教授強調注重藥物劑量，藥與證相宜，如張介賓所言“蓋以治病之法，藥不及則無濟于事”，在治療PLBP時尤其重用黃芪補氣，少則30 g，多則120 g。同時基于多年臨證，林氏正骨流派重視治應求本，因地制宜，瘥后防復。林應強教授臨證發現嶺南地區PLBP患者若遇天氣變化或飲食不節等易感條件后肌肉順應性變差，PLBP極易復發。林應強教授針對嶺南地區濕邪偏重的特點，認為嶺南地區PLBP的致病因素需考慮脾虛濕盛，健脾化濕亦是重要治療手段。吳山教授在繼承林應強教授經驗的基礎上善在上方中加入五指毛桃，重在健脾補肺，行氣利濕，舒筋活絡。

2.1 中藥內服 《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營血有所不貫臟腑由之不和，豈可純任手法，而不求脈理，審其虛實，而施補瀉哉?！睅X南林氏正骨流派認為調補氣血要貫穿治療PLBP的始終，調補氣血藥物的合理運用是治療的關鍵所在，臨證常運用歸脾湯或正氣理筋液加減治療PLBP。

產后早期，氣血兩虛，林應強教授擅長用歸脾湯治療PLBP。歸脾湯始載于《濟生方》，方中以黃芪、龍眼肉為君，補脾氣兼養心血。臣藥中人參、白術與黃芪為伍，增益補脾益氣之效；當歸、酸棗仁與龍眼肉相伍，以達補心安神之功。茯神養心安神；遠志交通心腎而寧神益智；木香理氣醒脾；炙甘草、生姜、大棗補脾益氣以資化源。諸藥配伍養心與益脾共進，益氣與養血相融，具有益氣補血、健脾養心之功，主治心脾氣血兩虛、血不養神諸證。相關研究[19]認為歸脾湯心脾同治，重在補脾，氣血同補，重在補氣，這與林應強教授主張的“氣血兼顧，益氣為主”的原則一致。結合“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄”，林應強教授臨證重視補氣理氣。黃芪甲苷可抑制腎素-血管緊張素系統過度激活達到健脾補氣的功效[20-21]。歸脾湯中有效成分，如黃芪甲苷、龍眼多糖、人參皂苷、阿魏酸、白術多糖、酸棗仁皂苷、茯苓多糖、遠志皂苷、甘草酸等共同作用，可發揮益氣活血功效[19]。此外，研究發現PLBP與產后抑郁的關系密切，患有PLBP的產婦抑郁發生率為正常產婦的3倍[22]。林應強教授亦重視情志因素與疼痛的關系，認為軀體疼痛與情志相互影響，臨床中治療PLBP伴產后抑郁，證屬氣血不足，心脾兩虛者，以歸脾湯隨證加減，均有效。多項研究發現歸脾湯可以調節負性情緒，防治多種原因引起的抑郁癥、焦慮癥，改善睡眠[23]。研究發現歸脾湯通過提高腦源性神經營養因子、海馬神經元內神經生長因子及其受體水平，減少神經膠質細胞丟失和樹突重塑保護海馬神經元。同時，歸脾湯還可提高5-羥色胺、多巴胺水平，改善抑郁、焦慮等負面情緒[24-26]。

若PLBP遷延不愈，進入筋傷后期，“損傷日久，正氣必虛”，若辨證為氣血不足，肝腎虧虛，林應強教授臨證常用自創經驗方正氣理筋液以益氣養血活血、補益肝腎。正氣理筋液[10]組成：黃芪60 g，五味子25 g，北沙參25 g，酸棗仁25 g，山萸肉15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，炙甘草25 g，茯苓皮15 g，黑棗15 g，桂枝10 g，丹參25 g。全方以氣血互根為原則，以補氣養血為法，從而使氣血旺盛以濡養筋骨。方中重用黃芪補中益氣，輔以桂枝助陽化氣，炙甘草、黑棗味甘益氣養血，山萸肉、生地黃填精益髓、補益肝腎，五味子、酸棗仁、麥冬、沙參滋陰養血，佐以丹參化瘀，茯苓皮利水化濕。林應強教授臨證發現，以補氣為主兼活血的正氣理筋液加失笑散在抗焦慮、抑郁方面也可取得很好效果。

2.2 中藥外敷《素問·陰陽應象大論篇》載：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈”，林氏正骨流派認為正骨理筋后熱敷七味通痹鎮痛包可改善PLBP遺留疼痛癥狀。七味通痹鎮痛包集行氣活血、溫通于一體，為流派吳山教授精心研發，經過多年臨床實踐證明確有療效。七味通痹鎮痛包由延胡索、補骨脂、菟絲子、肉桂、桂枝、小茴香、花椒組成，另加海鹽作為主要的傳熱物[11]。吳山教授認為，全方散寒行氣，活血止痛，補益肝腎。其中，以延胡索、肉桂為君以溫經止痛，臣以桂枝、花椒、小茴香散寒止痛，佐以補骨脂及菟絲子補益肝腎，通過傳熱物海鹽，迅速將熱力和藥力相合，通過透皮吸收進入機體，發揮行氣活血、消腫止痛、溫經通痹鎮痛之效。其中延胡索性味辛、苦、溫，歸肝、脾、心經，能行血中氣滯、氣中血滯，可治療全身各部位氣滯血瘀?！侗静萁浭琛酚涊d延胡索溫則能和暢，和暢則氣行，辛則能潤而走散，走散則血活?！侗静萸笳妗芬嘤醒?，延胡索，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛。從鎮痛機制來看，一方面，延胡索能調節內源性化學物質的水平，降低傷害性感受器的興奮性以達抗炎止痛的目的[27]，另一方面可以調節下丘腦-垂體-腎上腺軸，降低應激激素水平，促進海馬神經元修復，抑制細胞凋亡[28]，從而緩解疼痛。吳山教授認為七味通痹鎮痛包從使用方法來說屬于干熱敷療法，操作簡便，放入微波爐加熱5 min即可使用，溫度達60°～70°效果最佳?，F代藥理研究證實，中藥熱敷時，中藥離子可透皮進入體內，擴張毛細血管，促進血液、淋巴液循環，增加灌注量，恢復肌力，此外還可促進炎性因子吸收，消除組織腫脹，解除肌肉痙攣，以達調和氣血、疏通筋脈、活血化瘀之用，從而改善PLBP[29]。

3 糾正不良習慣與功能鍛煉，加強關節周圍靜力性穩定

嶺南林氏正骨流派重視筋骨紊亂復合體，認為PLBP除了存在關節錯縫，還與維持腰椎、骶髂關節穩定相關的肌肉痙攣有密切關系。因此，林應強教授強調瘥后調護，告誡患者經過手法整復理筋與藥物調補氣血干預后還需要養成良好的生活習慣，糾正不良姿勢與體態，同時重視腰骶部相關肌肉的功能鍛煉，從而加強關節周圍靜力性穩定系統以防止PLBP的反復發生，鞏固臨床療效。具體操作為：產婦盡量減少長時間固定姿勢抱小孩；避免久坐、蹺二郎腿、彎腰搬動重物；臥硬板床，坐高凳不坐矮凳；注意腰骶部保暖，必要時佩戴腰帶；適度練習飛燕與臀橋動作，減少關節后突。

4 驗案舉隅

患者，女，32歲，體型瘦弱，2021年4月19日于廣東省中醫院推拿科吳山主任門診初診。主訴：腰骶部疼痛6個月余?，F病史：患者6個月前順產一男嬰，產后1周開始出現腰骶部疼痛，翻身、彎腰疼痛加重，腰部、下肢活動受限，無明顯下肢放射痛。2021年3月6日于當地醫院就診，診斷為骶髂關節錯位，予消炎止痛藥口服，針刺、艾灸對癥處理，自覺腰骶部疼痛改善不佳，易反復，勞累后加重?，F腰骶部疼痛難忍，情緒焦慮，影響睡眠，經介紹至我科就診。癥見：患者神清，精神疲憊，表情淡漠，腰骶部疼痛，時有乏力，久坐、彎腰、步行加重，面色蒼白，情緒焦慮；納呆，眠差，小便正常，大便??；舌淡，苔白膩，脈弦細。既往無腰椎間盤突出癥、強直性脊柱炎病史。查體：腰部肌肉緊張，骶髂關節腫脹，較健側凸起，腰部、雙側骶髂關節處壓痛，骨盆分離試驗（+），骨盆擠壓試驗（+），“4”字試驗（+），直腿抬高試驗（-）。雙下肢足跟量比差1.2 cm；VAS評分：7分。2021年3月6日于外院行骨盆X線檢查：髂后上棘至后正中線距離減小、髂嵴水平上升、恥骨聯合上移、閉孔縱徑增長。西醫診斷：（1）腰骶關節紊亂；（2）骶髂關節紊亂。中醫診斷：產后腰痛（氣血虧虛）。治療：（1）正骨手法予林氏正骨三扳法。（2）中藥內服予歸脾湯加減：黃芪45 g，五指毛桃15 g，白術15 g，黨參25 g，炙甘草25 g，遠志5 g，當歸25 g，茯苓15 g，黑棗15 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，生姜2片。3劑，水煎服，1劑/d。（3）中藥外敷予七味通痹鎮痛包敷痛處。囑患者睡硬床，避免翹二郎腿、久坐、彎腰搬重物。

2診：2021年4月23日?；颊咦栽V腰骶部疼痛明顯減輕，腰部活動度改善，右側翻身腰骶部仍有輕微疼痛，久坐、彎腰后腰骶部酸痛，睡眠改善，焦慮較前緩解，舌淡，苔白，脈弦細。VAS評分：4分。手法同前。處方：黃芪45 g，白術15 g，黨參25 g，炙甘草25 g，遠志5 g，當歸25 g，茯苓15 g，黑棗15 g，生姜3片，山楂10 g。5劑，水煎服，1劑/d。

2021年4月30日，電話回訪，患者告知腰痛已痊愈，負性情緒明顯改善，納眠可。

按語：本例患者以產后腰骶部疼痛為主訴來就診，結合查體及輔助檢查，考慮患者為腰骶關節紊亂合并骶髂關節紊亂，為PLBP的常見病。臨床中發現此類PLBP患者疼痛部位多在腰骶部。吳山教授認為，手法方面，需用林氏正骨三扳法組合拳治療，以求盡快恢復患者骨盆和脊柱的平衡，以達氣通血暢?；颊唧w型瘦弱，加之產后虛弱，應以緩扳為主，用力宜柔和。中藥方面，患者來診時精神疲憊、乏力、面色蒼白，結合舌脈，一派氣血虧虛之象，舌淡、苔白膩，為脾虛內有余滯。辨證論治，予歸脾湯為基礎方加減。因患者腰部疼痛劇烈，影響睡眠，加用失笑散以增止痛之效。

5 結 語

嶺南林氏正骨流派立足臨床，基于脊柱-骨盆生物力學、氣血理論，辨證論治，將林氏手法、中藥內外治相結合，在治療PLBP方面獨具優勢，對緩解患者疼痛、促進功能障礙恢復具有積極意義，可明顯降低復發率。嶺南林氏正骨流派治療PLBP不拘泥于古法，強調在進行整體整復的同時重視全身氣血的調節，理論、手法、方藥皆有創新。臨證講究整體辨證、審證求因、因地制宜，治病求本，同時強調產后功能訓練的重要性，值得中醫臨床工作者借鑒。