門成福治療復發性流產血栓前狀態經驗探析*

王淼，門波，付曉君，李鵬超，羅盼盼

1 河南中醫藥大學 河南鄭州 450002

2 河南中醫藥大學第二附屬醫院 河南鄭州 450000

門成福，男，中原門氏婦科流派第三代傳承人，國家級名老中醫，河南中醫藥大學教授，博士生導師，第三批國家名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。從醫70余載，精通醫理，辨證精準，用方配伍精妙，治療婦科常見病及疑難雜癥經驗頗豐，效如桴鼓。

復 發 性 流 產（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）指婦女與同一配偶連續發生2次或2次以上的妊娠28周前的自然流產[1]，目前對于RSA的病因學研究已深入母胎界面和分子生物學層面[2]，已知病因包括：染色體異常、免疫失衡、內分泌失調、生殖道結構異常、感染、血栓前狀態、免疫因素等[3]。其中，血栓前狀態在復發性流產患者中出現率高達60%以上[4]，成為新的研究熱點和難點。復發性流產可歸為中醫“滑胎”“數墮胎”范疇，古代醫家中亦有以活血法安胎者，如王清任從瘀血立論，認為舊血存內，新血難生，新血難生則胎無所養。由于妊娠期特殊的生理狀態，瘀血的準確辨證顯得尤為重要。中醫診療強調司外揣內、見微知著，然局部病變未必能盡數表現于外，需結合西醫診察技術探知其“微”而循其“著”。門成福教授從整體出發，結合西醫檢查技術探知局部病理變化，將整體與局部有機結合，進行辨證論治，實現中西醫互參共治復發性流產血栓前狀態，臨床療效顯著，現將其經驗闡述如下，以饗同道。

究其病機，確立治療大法

胚胎乃精血相結、陽施陰化而成，門成福教授在臨床中將滑胎病的病機概括為：臟腑失調，陰陽失和。臟腑失調失在肝、脾、腎，陰陽失和多見陰虛血熱。腎藏精，主生殖，為胞胎所系，為固胎之根，《邯鄲遺稿》載：“兩腎中具水火之原、沖任之根，胎元之所系。” 沖為血海，血旺始資胎，任主胞胎，通盛始養胎。而沖任根于腎，唯腎氣充、腎精足，沖任脈方能得通且盛。女子以肝為先天、以脾為后天之本，脾運化與肝藏血功能為沖任二脈提供物質基礎；肝主疏泄使氣血精微得以輸送至胞宮、營養胎元，確保沖任通利。臨床上先天腎氣不足、房勞多產、素體脾虛、飲食不節、多郁易怒、多次流產史、年高機體機能減退等病因皆可引起肝、脾、腎功能失調，損傷沖任而致胚胎屢墮。《素問·生氣通天論》有云：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕”，門師以陰陽為基，提出妊娠期間“陰陽和平，胎安得養”的理論。婦女妊娠期間陰血下行蓄聚以養胎，母體陰血虧耗，易生虛熱，擾胎動胎，甚者屢孕屢墮，故以滋陰清熱為常法，糾其陰陽之偏。復發性流產治療皆不離此。血栓前狀態作為一種特殊的病理情況，具體表現在子宮螺旋動脈血流狀態改變、血流阻力增高、微血栓形成，導致胎盤灌注不良、局部缺血缺氧，繼而發生胚胎停育、自然流產等一系列問題。臨床上患者常無特殊癥狀，舌脈征象不顯現，僅表現為微觀狀態下的異常，通過子宮動脈彩超可探知其局部變化，病機當屬血瘀。胞宮局部血脈瘀滯，新血難生，無以養胎，致胎墮不留。

對于復發性流產血栓前狀態的治療，門成福教授認為應當詳查病因，臟腑辨證結合八綱辨證，辨其寒熱、虛實、陰陽，通過健脾補腎、疏肝解郁、益氣養血、滋陰清熱、理氣化瘀等治法調治臟腑，以達氣血和調、陰陽和平。遵中醫辨證論治為“常”，識西醫探查之“變”，實現中西醫結合互參共治，通常達變。

1 “通常”—整體觀念下辨證、分期論治

《景岳全書.婦人規》將“治未病”的思想引入滑胎病的防治中，“故凡畏墮胎者，必當察此養胎之源，而預培其損……若待臨期，恐無及也。”門成福教授重視孕前調治，倡導“先調后孕，孕后繼調，分期辨治”。

孕前當查墮胎之由，補腎調沖任。結合女性不同生理時期的氣血陰陽變化規律分期調治、順勢而為。月經期胞脈充盛，血滿而溢，以生化湯配伍丹參、益母草、香附、川牛膝等行氣活血之品，因勢利導、活血溫經；經后血海空虛，以自擬經驗方德生丹（當歸、川芎、丹參、益母草、熟地黃、陳皮、木香、砂仁、白芍、柴胡、菟絲子）加減，調肝理脾、培補腎精，促進卵泡發育及子宮內膜增長；臨卵子排出，必加用路路通、川牛膝、燙水蛭等活血通絡之品，把握重陰轉陽之機，促進卵子排出；黃體期續以德生丹配伍黃芪、阿膠、紫石英等補氣養血暖宮之品，促進內膜向分泌期轉變；月經將來之際內膜長盛、間質極疏松、血管管腔擴張，月經將至，當補腎益陽、鼓動血行，以桃紅四物湯為主方，配伍行氣活血之品，增其活血通經之力。

孕后當識保胎之要，固腎安胎元。以壽胎丸為主方，重用菟絲子為君藥，用量在25g～30g。《醫學衷中參西錄》載曰：“菟絲大能補腎，腎旺自能安胎……最善治流產之藥，乃菟絲子是也。”菟絲子甘辛和平，《本草備要》云其能“凝正陽之氣，入足三陰。”配伍桑寄生補腎、養血、強腰、安胎，續斷補肝腎、強筋骨，阿膠滋陰補腎、養血安胎，4藥合用，共建補腎安胎之功。現代藥理研究表明：壽胎丸能顯著改善子宮螺旋動脈的生理性重鑄，調節母胎界面水液平衡，改善妊娠患者凝血功能，降低流產率[5-8]。

2 “達變”—局部變化中把握微觀證候

血栓前狀態的診斷標準目前尚未統一，但眾多研究表明，D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白原（Fibrinogen）和子宮動脈血流情況是血栓前狀態的重要監測指標[9-10]。婦女妊娠后，血液呈高凝狀態，凝血、抗凝、纖溶系統功能障礙或失調[11]，子宮內膜容受性受影響，從而導致胎盤內缺血缺氧，影響妊娠結局[12-13]。

門老認為，子宮-胎盤局部血流障礙、D-二聚體、纖維蛋白原濃度升高總屬血脈瘀滯、通行不暢，當從瘀論治。局部病變未必能盡數表現于外，因此在中醫傳統四診合參的同時強調通過西醫先進的診查技術探知局部病理變化，從黃體期多普勒超聲下子宮動脈血流情況，了解子宮血液循環受損程度[14]。微觀病理變化結合整體辨證，門老將復發性流產血栓前狀態歸為肝郁血瘀、氣滯血瘀、腎虛血瘀、氣虛血瘀等四個主要證候，其證或有兼夾。以整體辨證為“常”，把握血瘀之“變”，在疏肝補腎、調理氣血的基礎上稍益活血之品，治療療效顯著。

精于配伍，創制特色藥對

門老強調，善用活血藥是治療該病的重中之重，“善用”即是在使用中既要活血通利，又要避免破血傷胎，故而多選用攻力不盛、攻中有補的柔和之品緩緩圖之。門成福教授擅用經方，汲取古方經驗，根據證候總結創制特色藥對：益母草20g，香附15g；當歸25g，川芎 15g；川牛膝 15g，續斷 30g；黃芪 30g，丹參20g。

1 益母草-香附

《本草綱目》載，益母草“調女人經脈，崩中帶下，產后胎前諸證。”被稱為“經產良藥”，研究表明，益母草能夠雙向調節子宮收縮，可興奮正常子宮和產后子宮，舒張痙攣子宮，通過調節子宮內膜雌激素受體含量保護子宮內膜，促進子宮內膜復舊[15]。香附主疏肝解郁、理氣寬中，香附中含石油醚，可抑制大鼠離體子宮平滑肌收縮，一定程度上改善血流動力學指標，或可提高子宮內膜容受性[16]。兩藥相使，以理氣藥增活血之效，活血力緩不峻，共建疏肝理氣活血之功。

2 當歸-川芎

該藥對數次出現于《金匱要略.婦人妊娠病脈證治》中，張仲景常用此治療妊娠疾病，如以膠艾湯治療妊娠胞阻，以當歸芍藥散治療婦人妊中腹痛，又言：“婦人妊娠，宜常服當歸散主之”，其中當歸-川芎或等量配伍，或當歸倍于川芎用之。當歸、川芎又為四物湯之主藥，當歸為“補血圣藥”，兼活血之能，既能促進紅細胞和血紅蛋白的生成，又能抗血栓、抗血小板聚集[17]，發揮破宿血、生新血之用。川芎能“下調郁水，中開郁結”、“旁通絡脈”。兩藥相須，攻中有補，寓補于攻，活血力勁而不峻。門師在數十年的臨床中總結出當歸的使用經驗：少量當歸15g養血為主，大量當歸25g活血為先，故在兩藥的配伍使用中，一般選用當歸15g-川芎15g用于氣虛血瘀者，當歸25g-川芎15g用于氣滯血瘀者，臨床治療中需辨明患者瘀滯狀態合理用藥。

3 川牛膝-續斷

川牛膝、續斷皆亦補亦行。川牛膝長于逐瘀通經，又能引血下行、補益肝腎。早在漢代的《名醫別錄》就指出了牛膝的活血和補益效用：“補中續絕，填骨髓……婦人月水不通，血結，益精，利陰氣，止發白”。現代藥理研究發現，川牛膝能顯著改善血液流變性，改善微循環和血流灌注，發揮抗血栓的作用[18]，從而改善子宮螺旋動脈的血流異常狀態。續斷，《本草綱目》稱其“助氣，補五勞七傷，破癥結瘀，婦人產前后一切病，胎漏，子宮冷……補腎、助十二經脈，逐惡血。”并提倡預服以保胎，“妊娠胎動，兩、三月墮，預宜服此：川續斷、杜仲各二兩”續斷中的浸膏和揮發油等成分可顯著抑制子宮收縮頻率、收縮張力和收縮幅度，是治療流產的有效藥物[19]。牛膝擅補，川者善行，續斷補腎之中兼具活血之效，對于腎虛血瘀型血栓前狀態的治療，門師多配伍川牛膝15g，增續斷用量至30g，補中兼行，寓行于補，引藥下行，直入胞宮，直達病所。

4 黃芪-丹參

黃芪主補氣升陽、生津養血。現代藥理學研究發現，黃芪能降低大鼠的血液粘稠度，減輕微血管病變，改善大鼠血液流變學特性[20]，補氣之中兼具活血功效。丹參主活血調經、祛瘀止痛，唐宋時期被廣泛應用于妊娠期安胎，《婦人明理論》云：“丹參能破宿血，補新血，安生胎。”兩藥相使，以補氣藥增活血之效，共建補氣活血之功，用于氣虛致瘀者。

雖多數活血藥自古就多被列為孕期禁用或慎用，然“有故無隕，亦無隕也”。在妊娠期活血藥的使用上，門師教導當尊古而不泥古、敢用而不妄用，嚴格注意藥量、藥性的把控。

病案舉隅

患者，女，32歲，2019年6月25日初診。主訴：反復流產3次。G3P0A3，分別于2016年2月孕40余天、2018年10月孕50余天、2019年2月孕40余天時因胚胎停育行人工流產術。13歲初潮，月經規律，月經周期30～35d，行經期4～6d，末次月經：2019年6月5日，患者平素壓力較大，經前、經期乳房脹痛，畏寒怕冷，常手腳冰涼。納眠可、二便調。舌紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦澀。婦科檢查：宮頸中度糜爛，子宮前位，活動可，雙側附件區無明顯壓痛，余正常。輔助檢查：夫妻雙方染色體正常；血型B型；優生檢查無異常；性激素六項正常；抗磷脂抗體陽性；子宮動脈血流彩超：搏動指數 PI：2.90，阻力指數 RI：0.95。中醫診斷：滑胎，辨證屬肝郁腎虛、瘀阻胞宮，治以活血化瘀，補腎疏肝。方以少腹逐瘀湯加減用之。后期根據月經周期依上述調整用藥。

中藥調理3月余后，2019年10月15日來診：末次月經2019年9月8日，月經至今未至，無腰酸腹痛、惡心嘔吐等特殊不適。納食不佳，眠可，二便調。舌質紅，苔薄黃，脈細滑。查 HCG：1260mIU/ml，P：19.5ng/ml。子宮動脈血流彩超示：搏動指數PI：2.30，阻力指數RI：0.83。中醫診斷：滑胎，證屬腎虛血瘀型，治以補腎活血安胎。處方：桑寄生30g，菟絲子25g，阿膠 10g烊化，續斷 25g，川牛膝 15g，鹽杜仲 15g，當歸15g，黃芩 15g，麩炒白術 15g，黃芪 30g，太子參 15g。7劑，1劑/d，水煎服。配合黃體酮注射液20mg肌肉注射，以后在此方基礎上隨癥加減，又繼續服用30余劑，隨訪至2020年6月在河南省中醫院順利產下一子。

按：該患者既往行人工流產3次，子宮動脈血流阻力較高，其他相關檢查無明顯異常，結合舌脈，考慮為瘀阻胞宮、胎失所養而致，與西醫復發性流產血栓前狀態密切相關。同時，數次墮胎易致沖任受損，腎氣不固，胎失所系。加之患者平素壓力較大、情志不暢，故而以活血化瘀、補腎疏肝為治療大法，并根據月經周期氣血變化規律，合理調整用方，從而達到培補肝腎、祛瘀生新的目的，調理3月余后，患者成功受孕。然滑胎者孕后安胎更為關鍵，門老以壽胎丸為主方進行加減，在補腎填精、滋陰養血的基礎上稍加活血化瘀之品，活血不礙安胎，期間密切觀察血值變化，中西醫結合進行治療，直至既往流產月份。