從血論治絨毛膜下血腫

黃雪萍，李麗美，和秀魁，呂 霄，夏建紅

（廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510442）

絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma，SCH）又稱為胎膜后血腫，是指胎盤邊緣蛻膜和絨毛膜之間靜脈破裂出血，血腫位于子宮肌層與孕囊之間，B超表現為宮腔內積液。SCH主要發生在妊娠早期及妊娠中期。據統計，產科人群中SCH的發生率為0.46%～22%[1]。SCH臨床表現無明顯特異性，孕早期可出現陰道少量流血、下腹墜痛等，部分患者僅表現為宮腔內積液。SCH對妊娠結局有不利影響，孕早期SCH會增加自然流產、胚胎發育不良、早產等風險，而孕晚期發生的SCH則與胎盤異常、胎盤粘連、產后出血等密切相關[2-3]。SCH的病因病機并不明確，目前研究認為其與母胎界面Th1/Th2細胞因子平衡失調、血栓前狀態、子宮內膜微循環障礙及容受性下降等相關[4]。SCH患者母胎界面中性粒細胞對血管內皮細胞的黏附作用增強，可促進凝血，引起血栓，蛻膜血管爆裂，邊緣蛻膜和絨毛膜之間剝離，出血形成血腫[5-6]。因此，目前臨床上治療SCH除了用孕激素（如地屈孕酮、黃體酮）抑制子宮收縮外，還包括低分子肝素等免疫抗凝治療，但大部分尚處于臨床研究階段。

1 病因病機

血分失調是SCH的重要病機。中醫學對絨毛膜下血腫并無專門論述，結合其臨床癥狀，本病歸屬于“胎漏”“胎動不安”范疇。中醫學認為腎主生殖，胞絡系于腎，先天腎氣充盈則胎孕可成。胎兒的發育又賴于母體后天氣血精微的濡養，若腎虛沖任損傷，脾虛氣血不足，則胎孕不固，胞胎失養，胎動不安。因此歷代醫家多以補腎健脾、益氣養血之法安胎。

血分失調是SCH的重要病因病機之一。血即血液，循行于脈中而富有營養，乃構成人體的基本物質之一，具有濡養滋潤全身臟器關節筋脈、維持正常神志活動的作用?！妒備洝吩唬骸皨D人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”。婦女經、帶、胎、產、乳等生理功能均需要血的濡養，尤其是胎孕的形成、胎兒的發育，與血分的順暢充盛與否有密切關系。血性屬陰，女子孕后諸經之血匯聚沖任胞宮以載胎養胎，若先天稟賦不足，陰虧血少，或久病耗傷陰血，或孕后脾胃虧虛，運化氣血不足，皆可導致血虛，便胎失所養、胎萎不長。血虛子宮內膜菲薄，容受性下降，難以為胚胎生長發育提供“肥沃土壤”，載化失司，胎元不固而隕墮。女子陽盛體質，或肝郁化火，或孕期嗜食辛辣濕熱，或陰血火旺，熱擾沖任，火熱迫血妄行，溢出脈外，積聚在胎膜下形成血腫，血熱致胎兒躁動不安而成胎漏?！毒霸廊珪D人規》亦云：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安，故隨于內熱而虛者，易常有之?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》記載：“有所墜墮，惡血內留”?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》亦明示：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害”。均強調了血瘀致胎動不安、胎漏的重要性。瘀血阻滯胞宮，癥瘕積聚經脈，血不歸經，新血不生，沖任氣血失調，胎孕難成焉！血分失調出現血虛、血熱、血瘀，血液失去正常生理功能，影響胚胎發育過程，終致胎漏、胎動不安。因此從血論治絨毛膜下血腫有重要的臨床意義，這與現代醫學通過低分子肝素等改善母胎界面微循環和改善子宮內膜容受性的治療策略不謀而合[5]。

2 從血論治SCH

2.1 養血資血，以固胎元 婦女懷孕血虛者常見宮腔內少量積液，頭暈乏力，心悸失眠，面色萎黃，舌淡少苔，脈細滑。此因陰血虧虛不能滋養沖任，胎兒失養而元氣不固，治以養血資血，穩固胎元。血主于心，藏于肝，統于脾，布于肺，根于腎，因此養血則需歸于整體，明辨臟腑?！吨T病源候論·虛勞病諸候下》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”。精血同源，先天之腎是促進血液生成的始動之臟?！毒霸廊珪酚涊d：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾”。后天之脾主運化水谷精微，為化生血液提供基礎物質，脾者坐鎮中州，厚德載物，養血固胎之根本在于調補脾腎。血為氣之母，血虛者兼氣虛，養血資血需加入黃芪、黨參、茯苓、白術、木香、砂仁等益氣和中之品，歷代醫家也以補腎健脾、益氣養血之法作為安胎首選。研究[7]發現黃體酮聯合泰山磐石散治療血虛型絨毛膜下血腫臨床效果優于單用黃體酮。泰山磐石散方中黃芪、黨參、白術、砂仁、糯米、炙甘草補中益氣，健脾養胃；續斷補肝腎，強腰膝；熟地黃、當歸、川芎、白芍補血養血；全方共奏健脾補腎、益氣養血之效。何氏益腎健脾、安胎養血方治療IVF妊娠后宮腔積液具有顯著臨床效果，可改善子宮內膜微循環，提高臨床活產率，充分證明穩固胎元，有賴于脾腎二臟，得益于養血補血[8]。武穎等[9-10]發現養血安胎方可上調細胞內RAGE基因表達，激活NF-κB信號通路，促進子宮內膜基質和上皮細胞向間質樣形態轉化，豐富子宮內膜的血流灌注，提高容受性，從而有效治療復發性流產。補腎養血安胎方聯合低分子肝素、地屈孕酮治療SCH患者，可使Th1/Th2細胞因子平衡更傾向于以Th2型為優勢，降低母胎免疫排斥反應，改善子宮內膜血流動力，促進宮腔內血腫吸收，提高保胎成功率[11]。

2.2 清熱涼血，以安胎室 血熱者常見陰道流血，血色鮮紅，伴有情緒煩躁，失眠多夢，大便秘結，舌紅苔黃，脈數。此因血熱擾動胞宮，驚動胎兒，燥熱難安而漏下，正如《萬氏婦人科》云:“今漏胎下，則氣血虛，胞中有熱，下元不固也”，治以清熱涼血，安胎之室。《陳素庵婦科補解·安胎門開篇》記載：“蓋血熱則妄行易動……清熱涼血，系安胎秘訣”。陳學奇等[12]以涼血順氣為安胎大法，使血涼則不妄行，脈絡有融洽之道，以順為主，在養血安胎方中配伍黃芩、白術、梔子、麥冬、陳皮等順氣涼血。大膽使用清熱涼血法，順一分氣，安一分胎，是陳氏安胎大法的特色。黃芩、白術乃清熱安胎首選。明代汪機亦有記載：“妊娠必須清熱調血，使血循經，以養其胎，故丹溪用黃芩、白術為安胎圣藥?！眳谴悍糩13]用補腎涼血安胎方（壽胎丸加入黃芩、白術、梔子、藕節等）治療孕早期宮腔積液患者，發現其具有改善患者血流指標、抗炎、調整孕期激素水平、促進宮腔積液吸收的作用。血熱型SCH肝郁化火者，加入柴胡、梔子、金銀花、佛手、蒲公英等疏肝降火；失眠多夢加酸棗仁、茯神、合歡花、遠志、牡蠣、蓮子心等養心安神；孕后陰血下注胞宮滋養胚胎，陰血不足者虛熱內生，可用黃柏、知母、麥冬、生地黃、地骨皮、沙參、墨旱蓮、女貞子等清虛熱、滋陰涼血；伴有陰道流血，血色鮮紅者，加地榆、槐花、側柏葉、苧麻根、仙鶴草、藕節等涼血止血。妊娠初期，胎氣稚嫩，清熱藥應避免過于苦寒、降瀉、滑利、散氣之品，以平性緩和為主，劑量適中，勿犯大清大瀉之過。

2.3 活血化瘀，袪邪而不傷正 血瘀者陰道流血量多或淋漓不盡，色暗紅，下腹墜痛，腰酸，舌暗紅有瘀斑，脈沉澀。此因胞宮瘀血阻滯經脈，血液離經溢出，形成血腫，應活血化瘀安胎。孕期使用活血化瘀藥在一定程度上受到質疑，但如《黃帝內經》所謂：“有故無殞，亦無殞也”，若宮腔積液實為離經之瘀血，病證相符，理應快速去之，中病即止，病除母胎則安?！督饏T要略直解》亦曰：“此有癥病而懷胎者，雖有漏血不止，皆癥痼之為害，非胎動胎漏之證，下其痼，妊娠自安”。近年來，活血藥應用于SCH、復發性流產等領域已成為研究熱點。數據表明活血法可調節母胎界面的Th1/Th2細胞因子平衡，抑制免疫亢進狀態，抑制子宮平滑肌收縮，提高抱嬰率[14]?；钛鏊幠芨纳芐CH患者血液高凝狀態，促進子宮和胎盤之間的微循環，加速胎膜下血腫消散，提高子宮內膜容受性。活血安胎法應用于治療血瘀型患者安全有效。孕期常用的活血藥包括三七、當歸、丹參、赤芍、牡丹皮、川芎、雞血藤等[15]。其中三七乃血證良藥，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點；宮腔積液合并陰道流血者，三七與收斂止血的仙鶴草、白及聯用可獲良效；當歸、雞血藤活血養血，和血行血，頗適合因虛致血瘀者；牡丹皮、赤芍、丹參活血祛瘀、清熱安胎，適用于瘀熱而致出血者[16]。值得注意的是，應用活血藥需嚴格控制藥物、劑量和用藥時機：（1）一般選擇藥性平緩的活血藥，避免選用破血藥和消癥藥，其藥性峻猛，恐傷胎氣；（2）活血藥一般選用1～2味，單味劑量和全方劑量應根據患者的血瘀出血情況而定，做到一善一避，即“改善妊娠結局，避免傷胎”；（3）如有陰道流血量多者，當先止血塞流，病情穩定后再活血化瘀以澄源復舊，也需謹察病機，衰其大半則止，勿持久戀戰。

3 驗案舉隅

患者，女，28歲，已婚。初診：2021年5月11日。主訴：停經56 d，反復陰道少量不規則流血2周。末次月經：2021年3月15日?；颊?021年4月20日自驗尿HCG陽性，2周前開始出現陰道不規則流血，量少，色鮮紅，伴有腰酸痛，偶有下腹部隱痛感，2021年5月4日至外院就診，子宮附件彩超提示：宮內妊娠，活胎，如孕7周大小；宮腔內積液，大小約38 mm×11 mm。外院予口服地屈孕酮片（10 mg/次，2次/d）。用藥后仍有少量陰道流血。G3POA2，既往人工流產2次?？滔掳Y見：陰道少量不規則流血，色鮮紅，下腹隱痛感，陣發性，腰酸痛，耳鳴，膝關節酸軟，口干，寐不安，夢多，情緒焦躁，小便正常，大便干結；舌質紅，少苔，脈滑細。陰道彩超檢查提示：宮內妊娠，活胎，如孕7+周大小；宮腔內積液，大小約30 mm×11 mm。西醫診斷：先兆流產；中醫診斷：胎漏（腎虛血熱證）。中醫治法：涼血止血，補腎安胎。處方：茯苓15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，黃芩10 g，白術15 g，續斷15 g，白芍15 g，地榆10 g，苧麻根10 g，藕節炭10 g，梔子15 g，遠志15 g，大棗10 g，炙甘草10 g。7劑，開水150～200 mL沖服，早晚各1次，囑孕早期禁止同房，多休息，勿勞累，用藥期間避免辛辣寒涼飲食，如有陰道流血增加或腹痛加重，及時就診。

2診：2021年5月17日?；颊邿o陰道流血，偶有下腹隱痛，腰酸膝軟，口干，睡眠一般，大便干，原方基礎上減地榆、苧麻根、藕節炭，加阿膠10 g，石斛10 g，柏子仁10 g。7劑，開水150～200 mL沖服，早晚各1次。

3診：2021年5月24日。諸癥俱除，睡眠可，大便稍干，復查彩超：宮內妊娠，活胎，如孕10+周大小。囑調整飲食結構，高蛋白高纖維素為主，后定期產檢。

按語：患者既往人工流產2次，金刃損傷沖脈，傷及氣血，致腎氣虧虛，沖脈不固，胎失所系，出現胎漏，見腰膝酸軟、耳鳴。孕后陰血下注胞宮滋養胚胎，陰血不足則虛熱內生，熱擾沖任，迫血妄行，出現陰道流血，熱擾心神，加之患者憂心思慮，寐不安，耗傷陰精出現口干、大便難。證屬腎虛血熱，治以涼血止血，補腎安胎，方選壽胎丸加減。方中菟絲子、桑寄生、續斷補腎安胎；黃芩清熱安胎，地榆、苧麻根、藕節炭涼血止血；梔子清熱除煩，遠志寧心安神，兩者合用安神助眠；茯苓、白術、大棗補中健脾、益氣養血，補后天以滋養先天；白芍、甘草柔筋緩急、調中止痛。2診已無出血，乃去地榆、苧麻根、藕節炭，改阿膠養血安胎，和順氣血，石斛益胃生津，柏子仁養心安神、潤腸通便。全方清熱涼血、補腎安胎，血止后注重血分調養，自然胎元穩固。

4 小結

血分不調是絨毛膜下血腫的重要病機，“從血論治”并非意味著治療絨毛膜下血腫只是單純地“養血涼血活血”，而是在辨臟腑、分寒熱、論虛實的基礎上，結合補腎、健脾、疏肝之法，時刻不忘調血和血，使血脈和順，母胎得養。同時，SCH患者大多情緒緊張，或憂慮不安，臨證須兼顧心理疏導，調暢情志，尤其是應用活血化瘀藥者，須告知患者用藥安全性，堅定其治療信心，以助提高療效。