王祥麒基于“五臟一體觀”辨治原發性食管癌思路淺析*

韓松，陳雪，王茜，龍云凱，王俊濤，王祥麒

1 河南中醫藥大學 河南鄭州 450046

2 河南中醫藥大學第三附屬醫院 河南鄭州 450008

食管癌是發生于食管上皮組織的惡性腫瘤。我國是食管癌高發地區，占世界發病的一半以上[1]，其中約70%患者就診時已經是中晚期，失去了手術根治機會，死亡率位列我國惡性腫瘤第四位[2]。食管癌放化療也面臨患者不耐受率高的缺點[3]，靶向及免疫治療尚缺乏有效的大數據證據，且費用高昂，難以推廣[4]。西醫目前缺乏長期有效控制食管癌病情的手段，但中醫藥治療原發性食管癌療效明確，簡效便廉，對于錯失手術機會，不能耐受放化療者，可以發揮重要補充作用[5]。

王祥麒教授，主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，河南省知名中西醫結合腫瘤專家，國醫大師唐祖宣學術傳承人，從事腫瘤科研、臨床工作30余年，對辨治原發性食管癌有獨特的理論見解，臨床療效顯著。本文就辨治特色淺析如下。

病因病機

食管癌典型臨床表現為吞咽梗阻，甚者嘔逆食濁痰涎，屬中醫“噎膈”范疇。《臨證指南醫案·噎膈反胃》曰：“氣滯痰聚日擁，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至。”徐靈胎于該篇后評：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣。”王祥麒教授引入“癌毒”概念解釋腫瘤細胞惡性繁殖，無序侵略、擴張的特性[6]，認為食道腫瘤是痰、氣、瘀、毒結聚成形的產物，但在此認識基礎上，特別強調“五臟一體”整體觀的重要性。五臟功能相輔相成，內部臟腑相連，外絡支節百骸，統籌氣血津液的輸布。痰、氣、瘀、毒是五臟功能失調，氣血津液代謝異常的病理產物[7]，食道雖為局部組織，同樣受五臟的調節與支配，若五臟功能失調，痰、氣、瘀、毒搏結于脘管，生壞肉惡瘡，噎阻食道，則發為食道腫瘤。因此，王祥麒教授強調五臟氣機失調是病本，痰、氣、瘀、毒是病標，并結合中醫相關理論，以五臟為綱闡釋食管癌發生發展的病機，具體如下。

1 脾虛氣逆是食管癌發生發展的根本

食道是谷物下行通道，具有“傳化物”的功能，向下與胃相續接，以降為順。脾經別支“絡胃，上膈，夾咽”，循行胃、膈及食道旁。根據“經氣所過，主治所及”，胃及食道都要受脾氣轄制。《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。今食道為癌毒邪氣所犯，必根于脾虛胃弱，無力御邪。《續名醫類案·膈篇》言：“脾虛則升降失職而痰起中焦”，脾健則升，升已而降，若脾虛氣逆，升降反作，飲食津液失于脾氣輸布，則聚津成痰，滯氣礙血；胃失和降，反挾痰氣瘀逆阻食道，則進食噎膈，甚則嘔逆。此外，脾胃為中氣，主五臟氣機升降，如《四圣心源·噎膈根原》言：“上下之開，全在中氣。中氣虛敗……則肝脾遏陷，下竅閉澀而不出，肺胃沖逆，上竅梗阻而不納，是故……食格也。”五臟氣機因脾虛氣逆而不和，也會直接或間接累及于食道，催化食管的病變。現代醫學研究也發現，調理脾胃法可在重塑免疫編輯、抑制腫瘤轉移相關因子等方面發揮抗腫瘤的作用[8]，間接說明以脾虛氣逆為根本認識食管癌的合理性。

2 肝郁氣結是邪氣結聚成形的必要條件

巢元方《諸病源候論》曰：“此由憂恚所致，憂恚則氣結，氣結則不宣流，使噎。”憂恚者，肝病。肝經別支“循喉嚨之后”，即食道部位，食道受肝氣所及，若肝氣郁結，氣滯津停，聚津為痰，血結成瘀，痰氣瘀毒膠結盤聚日久，可漸成有形之腫塊，循經著于食道。皇甫中在《明醫指掌》中解釋，噎膈“多起于憂郁，憂郁則氣結于胸臆而生痰，久則痰結成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲或可下，食則難入，而病已成矣。”

3 腎虛精虧是病情進展的重要因素

“腎受五臟六腑之精而藏之”，是一身陰陽之根本，能抵御邪氣的深入[9]。《馮氏錦囊秘錄》言：“足于精者，百病不生，窮于精者，萬邪蜂起。”若腎虛精虧，五臟精氣不豐，各臟所絡支節百骸不得充養，抵御邪氣能力減弱，癌毒邪氣則易內傳臟腑，旁犯支節，表現為食道腫瘤的浸潤轉移。腎經別支“入肺中，循喉嚨”，喉嚨即食道上門。上焦食道還受下焦腎陰滋養，若腎陰不足，食道與咽嗌失于濡潤，則食道艱澀難行，亦加重患者的病情癥狀[10]。

4 心肺不足參與火毒陰傷之變證的形成

《癥因脈治·噎膈論》言：“此火熱煎熬，……其干在上，近喉之間，水飲可入，食物不進，名之曰噎。”痰氣瘀毒久郁化火，或受放療火毒，極易變生火毒陰傷之證，導致食道津涸枯槁，紅腫破潰，不能下食。王祥麒教授受“肺朝百脈，輸精于皮毛”啟發，認為食道黏膜是內襯于里的皮膚，同樣受肺的養護，若肺虛不能宣降布津于食道，則傷陰助火；“諸通癢瘡皆屬于心”，食道紅腫煊痛，甚則破潰如瘡，與心火上炎有關，若心陰不足，火氣燔灼，亦加劇內生火毒之變。

治療策略

王祥麒教授認為五臟氣機失調既為病本，痰、氣、瘀、毒為五臟氣機失調而繼生，亦因五臟氣機失調而結聚成形，入里傳變，助火傷陰，是病標，總歸本先標后，標由本生，故主張標本兼顧，以調養五臟為主，使五臟健運，邪無所入，內絕痰、氣、瘀、毒化生之源，防微杜漸，以治其本，同時不忘食道腫塊乃痰氣瘀毒化形而成，其邪膠結盤聚，非猛藥不能起沉疴，需輔以祛邪攻瘤之品，兼治其標實。

調養五臟，以治其本

1 健脾降氣，培本固元

《臨證指南醫案》言：“脾宜升則健，胃宜降則和”。王祥麒教授在用藥上注重恢復脾胃升降氣機，使脾健而升，升已而降。無論是早期無明顯癥狀的患者，還是中晚期水谷不下，惡病質的患者，均以顧護脾胃為先，謹守“有胃氣則生、無胃氣則死”“得一分胃氣、則有一分生機”。臨證常以四君子湯顧護脾胃，配三升三降藥對。用桔梗配枳殼；枳殼降氣，性緩而治高，治在胸膈，與桔梗同用，使之升提而上消噎膈。清半夏配代赭石；半夏味辛氣平，辛則開結，平則降逆，代赭石味苦氣平，入足陽明胃經，降戊土而除噦噫，合能散結消瘤，降氣和胃，而無寒熱之弊。威靈仙配紫蘇梗；威靈仙祛痰濕，消骨鯁，《滇南本草》稱其“開胃氣，能治噎膈”，紫蘇梗降氣純良，《本草崇原》稱其“消飲食，化痰涎，治噎膈反胃”，合則升降脾胃，降逆消痰，開膈順食。脾氣強健，升降有序，升已而降，則食道周全，邪無所入，以降為順。研究表明[11-12]，四君子湯還可以提高荷瘤小鼠免疫細胞的活性，抑制腫瘤生長；威靈仙能引十二經，宣通五臟，也具有抗腫瘤的作用。

2 調肝順氣，散結抑瘤

《濟生方》言：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患。”王祥麒教授認為氣順則痰消，氣暢則血活，痰氣瘀毒盤結為腫塊之勢得肝氣順暢則有消散之機。腫塊未成時，調肝順氣可防微杜漸，瘤體已成，亦能破氣散結，控制瘤體生長。臨證調肝，注重“疏、養、平、降”，君以柴胡、醋郁金、青皮、荔枝核疏肝破氣以開結消瘤，臣以白芍、當歸養護肝陰，佐以生龍骨、生牡蠣平降肝陽。肝氣調順，破氣開結而不傷正。

3 補腎益精，防邪深入

病情若處于進展期，或已經進展到中晚期，則尤重補腎益精，謂之已病防傳，防止癌毒邪氣的深入擴散。王祥麒教授補腎多選用熟地黃、菟絲子、枸杞子、女貞子、龜甲膠等填精益髓，陽不足者，配杜仲、桑寄生二味助養腎陽，使“陰得陽升而泉源不竭”，亦常佐升麻、炒僵蠶，意在引藥上行，直達病所。

4 調治心肺，祛火養陰

王祥麒教授常以桑葉配苦杏仁，一升一降宣通肺氣，布散津液，食道津津常潤，不易為熱邪燥傷。心火上炎者，臨證常配丹參、柏子仁、酸棗仁等養陰靜心，如《外經微言·心火篇》言：“心靜則火息，心動則火炎。”養心靜心則不致火炎食道，敗肉生瘡。若火毒已烈，食道煊痛，急則治標，常配伍連翹、赤芍、冬凌草、藤梨根等以辛凉透熱、清心凉血、解毒消腫，且現代研究發現冬凌草、藤梨根對食管癌細胞還有較好的抑制作用[13-14]。

祛邪攻瘤，兼治其標

1 中西合璧，選藥精當

王祥麒教授祛邪攻瘤用藥，常結合西醫學研究成果。如用皂角刺、山慈菇散結消癰，祛除食道頑痰。現代研究顯示皂角刺對食管癌EC109細胞株有較強的毒活性作用[15]，山慈菇也可以促進食道腫瘤細胞凋亡，緩解食管梗阻[16]。常用三棱、莪術、急性子行氣破血、軟堅消積，拔除食道結氣痼瘀。現代研究亦顯示莪術能夠抑制食管癌細胞TE-1的增殖[17]，急性子在體外抗腫瘤活性研究中也表現出了較強的腫瘤抑制作用[18]。

2 善用礦石、貝殼及蟲類藥物

礦石、貝殼類藥物有煅瓦楞子、海蛤殼、牡蠣、龍骨等，其多味咸，軟堅散結消瘤而不傷正，如瓦楞子，《醫林纂要》贊其“去一切痰積，血積，氣塊”，能“破癥瘕，攻瘰疬”。王祥麒教授臨證多大劑量（50g-80g）使用，寄其量大力捷，一掃頑痰痼瘀。蟲類藥物有蜈蚣、壁虎等，其性走竄上行，善入食道，能搜風通絡、攻毒散結，王祥麒教授即用其祛風之力，以防風挾癌毒走竄，擴散轉移[19]，也用其攻毒散結以抗癌。現有醫學文獻顯示[20]，蟲類藥物在誘導細胞凋亡、抑制腫瘤細胞增殖及轉移方面發揮著重要作用，但臨證慮其走竄太過，易傷正，多慎重選用，總以無害五臟氣機為要。

驗案舉隅

某男，79歲，農民。2019年7月21日首診。患者既往體健，半年前出現進食不順，漸漸加重，半月前進食稍硬質食物，即有明顯梗阻感，遂前往本地縣人民醫院檢查。食管鏡結果提示食道占位，病理：食道下段中低分化鱗癌，淋巴結轉移1/25。患者拒絕手術。刻癥：進食梗阻干澀，半流質飲食，但進食稍快，易嘔吐食濁，泛酸，食欲差，體力、精神尚可，睡眠一般，大便稍干，小便可，舌暗稍紫苔白厚，脈細弱而弦。辨證：脾虛氣逆，肝氣郁結，痰瘀結聚。處方：太子參30g，生白術15g，茯苓15g，枳殼15g，桔梗12g，代赭石30g，清半夏15g，紫蘇梗15g，威靈仙15g，柴胡15g，醋郁金15g，白芍15g，桑葉10g，苦杏仁10g，柏子仁15g，莪術10g，皂角刺15g，急性子15g，壁虎15g，生牡蠣50g，煅瓦楞子50g，生甘草6g。15劑，1劑/d，水煎藥汁300mL，分早晚兩次溫服。

2019年8月6日二診。患者服上方后食道干澀減輕，大便通暢，嘔逆、泛酸愈，但食道梗阻減輕不明顯，上方去枳殼、桔梗、清半夏、代赭石添青皮、荔枝核、熟地黃、枸杞子、鹽菟絲子各15g，再進15劑，煎服法同上。

2019年8月22日三診。患者梗阻感減輕，并于本地醫院接受放療，食道出現明顯的灼痛干澀感，聲音嘶啞，偶干咳。上方復去青皮、荔枝核及皂角刺、急性子添北沙參、赤芍、冬凌草各15g。7劑，1劑/d，水煎藥汁300mL，分早晚兩次溫服。患者反饋療效佳，現仍每月來門診口服中藥煎劑治療，至今病情穩定。

按：一診時患者食道有占位，腫瘤已經成形，又見進食不順、嘔逆、脈弦，知脾氣有上逆之勢，肝氣有郁結之處，故肝脾同治，但刻癥以脾虛氣逆為主治，少添柴胡、醋郁金、白芍、牡蠣以調肝散結。食道干澀不潤，大便稍干是津傷之癥，故四君子湯中太子參易人參，以太子參善養心肺陰津，配合桑葉、杏仁、柏子仁宣降肺氣、布散津液，養潤食道及腸腑，以防郁火傷陰之變；患者體力、精神佳，知正氣尚可，兼施莪術、皂角刺、急性子、壁虎等攻痰破瘀、解毒抗癌。二診嘔逆愈，故去枳殼、桔梗、清半夏、代赭石等升降氣機之品，恐過猶不及；梗阻感不減，知邪氣結聚未散，添青皮、荔枝核疏肝破氣，使腫塊有開散之機；雖未見腎虛之貌，仍以熟地黃、枸杞子、鹽菟絲子補腎益精，防病傳變，抑制淋巴的進一步轉移。三診時出現放射性食管炎，火毒傷津蘊毒，急癥當以緩急為要，去青皮、荔枝核、皂角刺、急性子，因其氣溫或性燥故不用，添北沙參、赤芍、冬凌草養陰凉血解毒，以緩熱毒涸津之急。整個辨治過程中，王祥麒教授以五臟為綱，升降脾胃，顧護胃氣貫徹始終，視病情變化，或調肝、或益腎、或兼顧心肺，總以調養五臟為主，輔以祛邪攻瘤拔毒之品，使患者得以長期生存，若不識五臟氣機失調為本，不明標由本生，一味祛邪攻瘤，貪功冒進，縱能一時控制局部腫瘤生長，是必反害整體長久之生機。